Yangın Faciasından Sonra Hazırlanan Bilirkişinin Heyet Raporunun Tamamı

8 Kasım 2025 tarihinde Dilovası Mimar Sinan Mahallesindeki bir parfüm dolum tesisinde meydana gelen yangında 3’ü genç, 6’sı kadın, toplam 7 kişi hayatını kaybettiği olaydaki 25 sayfalık bilirkişinin tam raporu 

Raporun PDF halini indirmek için tıkayın

Bilirkişi raporu

T.C.
GEBZE
CUMHURİYET BAŞSAVCILIK MAKAMINA
BİLİRKİŞİ HEYET RAPORU

Dosya No:2025/39499.S No.
Davacı: K.H.
KONU: Kocaeli ili Dilovası ilçesi, Mimar Sinan Mahallesi, 513/3 Sokak No:11 (üretim girişi)
– Mimar Sinan Caddesi No:12 (zemin depo) adreslerinde faaliyet gösteren Ravive Kozmetik
Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’de, 08 Kasım 2025 günü saat 09.00 civarında meydana gelen
patlama ve ardından gelişen yangın olayının nedenlerinin, oluşum mekanizmasının ve
sorumlularının araştırılması.
OLAY TARİHİ: 08.11.2025
GÖREVLENDİRME: T.C. Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı’nın 09.11.2025 tarihli talimatı
uyarınca, olayın çıkış nedeninin belirlenmesi, patlamaya yol açan teknik süreçlerin tespiti,
yangının gelişim–yayılım dinamiğinin incelenmesi, mevzuata aykırılıkların ortaya konulması
ve işveren–işleten–malik–idare dahil tüm sorumlu kişi ve kurumların teknik değerlendirme
çerçevesinde belirlenmesi amacıyla bilirkişi heyetimiz görevlendirilmiştir.
Bilirkişi Heyeti, 09.11.2025 tarihinde saat 15.30’da olay yerinde keşif ve incelemelerde
bulunmuş; devam eden günlerde elde edilen görsel kayıtlar, teknik veriler ve müzekkere
cevapları doğrultusunda değerlendirmesini genişletmiştir.
I. TESPİT KONUSU
08.11.2025 günü saat 09.00 civarında Dilovası ilçesinde yer alan Ravive Kozmetik Sanayi ve
Dış Ticaret A.Ş.’ye ait üretim tesisinde patlama ve ardından yangın meydana gelmiş; olayın
işyerinin üretim katında bulunan alkol dolum–karıştırma kazanı çevresinde başladığı; kısa
sürede basınçlı buhar–yanıcı solvent etkisiyle patlamaya dönüştüğü ve binanın tamamına
yayılan yoğun bir yangın süreci oluşturduğu anlaşılmıştır. “Patlama ve yangın sonucunda 6 kişi
olay yerinde hayatını kaybetmiş, 7 kişi yaralanmıştır. Yaralılardan biri tedavi görmekte olduğu
hastanede yapılan tüm müdahalelere rağmen kurtarılamamış ve böylece vefat sayısı toplam 7
kişiye yükselmiştir. Olayın ardından tesisin üretim katı tamamen kullanılamaz hale gelmiştir.”
II. TESPİTİ İSTENEN HUSUSLAR
T.C. Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı’nın 2025/39499 sayılı soruşturma dosyası kapsamında,
08.11.2025 tarihinde meydana gelen patlama ve yangın olayının teknik yönden
değerlendirilmesi amacıyla, 09.11.2025 tarihli görevlendirme yazısı uyarınca bilirkişi
heyetimiz tarafından 09.11.2025, günü olay yerinde ayrıntılı keşif ve inceleme yapılmıştır.
İnceleme sırasında yangın orijin bölgesinden, dolum–reaktör hattından ve tesisin muhtelif
bölümlerinden yerinde ayrıntılı incelemeler yapılmış gerekli notlar alınmış ayrıca işletmeden,
belediyeden, SGK’dan, itfaiyeden ve diğer kurumlardan müzekkere ile temin edilen tüm bilgi
ve belgeler incelenmiştir.

Bu çerçevede soruşturma makamlarınca tarafımızdan tespiti istenen hususlar aşağıda
belirtilmiştir:
a. Patlama ve yangının başlangıç noktasının, diğer bir deyişle orijin bölgesinin teknik olarak
belirlenmesi.
b. Patlamanın ve sonrasında meydana gelen yangının gelişimine, yayılmasına ve büyümesine
etki eden teknik, yapısal veya işletmeye ilişkin eksikliklerin tespiti.
c. Meydana gelen olay sonucu hayatını kaybeden kişi sayısının yediye yükselmesine ve çok
sayıda yaralanmaya neden olan faktörlerin; kaçış yolları, acil durum ekipmanları,
havalandırma, depolama ve proses güvenliği yönünden değerlendirilmesi.
d. Olayın oluşumuna sebebiyet veren kişi, kişiler veya kurumların, mevzuat kapsamındaki
yükümlülükleri çerçevesinde olayın meydana gelmesindeki kusur, ihmal ve
yetersizliklerinin teknik olarak ortaya konulması.
e. Tesisin üretim faaliyeti, kullanılan kimyasallar, depolama şekli, elektrik ve mekanik
altyapısı ile yangın güvenlik tertibatının (ex-proof sistemler, topraklama, havalandırma,
dedektör, alarm sistemi, sprinkler veya benzeri otomatik söndürme sistemleri) mevzuata
uygunluk bakımından değerlendirilmesi.
f. Patlamanın nedenini açıklığa kavuşturmak amacıyla kimyasal, fiziksel veya elektriksel
olası tutuşma kaynaklarının karşılaştırmalı şekilde analiz edilmesi.
g. Olayın genel oluşu itibarıyla işveren, işletme sahibi, üretim sorumlusu, teknik personel,
belediye ve ruhsat-denetim birimleri dahil olmak üzere ilgili kişi veya kurumların olayda
herhangi bir sorumluluğunun bulunup bulunmadığının teknik ve mevzuat yönünden
belirlenmesi olup işbu rapor saygıyla arz olunur.

  III. OLAY ÖZETİ

Olay Tarihi: 08.11.2025

Olay Saati: 09.00 civarı
Olay Yeri: Kocaeli ili, Dilovası ilçesi, Mimar Sinan Mahallesi, 513/3 Sokak No:11 (üretim
girişi) – Mimar Sinan Caddesi No:12 (zemin depo kısmı)
İşletme Unvanı: Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.
08.11.2025 günü saat 09.00 civarında, Kocaeli ili Dilovası ilçesinde faaliyet gösteren Ravive
Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’ye ait üretim tesisinde patlama ve yangın meydana
gelmiştir. Yangının, işyerinin yangına konu üretim katında, alkol dolum ve karıştırma
kazanlarının bulunduğu bölgede başladığı tespit edilmiştir. Olay anında çalışan personelin IBC
tankından reaktör kazanına etil alkol aktarımı yaptığı sırada kazanın gövde kısmından kısa
süreli bir ses duyulduğu, hemen ardından parlama meydana geldiği belirlenmiştir. Parlamanın
yüksek buhar basıncıyla kısa sürede patlamaya dönüştüğü ve çevrede bulunan yanıcı
kimyasallara sirayet ettiği anlaşılmıştır.
Patlamanın etkisiyle giriş cephesindeki cam yüzeyler dışarı fırlamış, metal kaplama panelleri
dışa doğru bükülmüş ve çatı makaslarında belirgin deformasyon oluşmuştur. Bu durum
patlamanın içeriden dışarıya yönlü basınçla gerçekleştiğini göstermektedir. Patlamayı takiben
alevlerin reaktör bölgesinden dolum hattına hızla yayıldığı, alkol, esans ve solvent varillerinin
tutuştuğu ve ortamda yoğun ısı–duman birikimi meydana geldiği tespit edilmiştir. Yangının
yaklaşık 3–4 dakika içinde üretim alanının büyük bölümünü sardığı belirlenmiştir.
Alt katta bulunan zemin depo bölümünde doğrudan yanma görülmemiş; ancak söndürme ve
duman tahliye işlemleri sırasında yoğun su ve duman teması nedeniyle malzemelerde hasar

oluşmuştur. Üst katlarda yer alan idari ofislerde cam kırıkları, tavan panellerinde deformasyon
ve duman hasarı gözlenmiştir.
Olay sırasında tesiste 13 kişinin bulunduğu; 6 kişinin olay yerinde hayatını kaybettiği, 7
kişinin çeşitli derecelerde yaralandığı, bir kişinin ise hastanede yapılan müdahalelere
rağmen kurtarılamayarak vefat ettiği anlaşılmıştır. Böylece toplam vefat sayısı 7’ye
yükselmiştir. Üretim katı tamamen kullanılamaz hale gelmiş, tesisin diğer bölümlerinde ağır
duman ve ısı hasarı meydana gelmiştir.
Tesis içinde acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm, sensör veya otomatik söndürme sistemi
bulunmadığından tahliye sürecinin düzenli biçimde gerçekleşmediği; çalışanların çoğunun
binayı kendi imkânlarıyla terk ettiği, reaktör kazanı çevresinde çalışan kişilerin ise yoğun alev
ve duman nedeniyle içeride mahsur kaldıkları belirlenmiştir.
İlk ihbarın 09:04’te yapıldığı, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesine bağlı Dilovası Grup
Amirliğinin 09:12’de olay yerine ulaştığı; yangının yaklaşık 1 saat 40 dakikalık müdahale
sonucunda 10:50’de kontrol altına alındığı tespit edilmiştir. Yangın sonrası yapılan teknik
incelemede patlamanın merkezinde bulunan reaktörün tamamen deformasyona uğradığı, üretim
katı döşemesinin kısmen çöktüğü, çelik kolonlarda burkulma ve ısıl deformasyon bulunduğu,
elektrik panolarında yalıtım erimeleri ve kısa devre izleri görüldüğü belirlenmiştir.
Havalandırma kanallarında yoğun is, karbonlaşma ve metal yorgunluğu tespit edilmiştir.
Olayın genel gelişimi; parlayıcı solvent buharı birikimi, statik elektrik boşalması veya
elektriksel temas kaynaklı ilk tutuşmanın kısa sürede geniş hacimli yanmaya dönüşmesi
ve teknik güvenlik önlemlerinin (ex-proof ekipman, topraklama, havalandırma, dedektör,
sprinkler vb.) eksikliği nedeniyle yangının kontrol edilemez şekilde büyüdüğünü
göstermektedir.
IV. OLAY YERİNDE YAPILAN İNCELEMELER
Bilirkişi heyetimiz tarafından 09.11.2025 tarihinde olay yerinde ayrıntılı teknik inceleme
yapılmıştır. İnceleme kapsamında patlamanın gerçekleştiği üretim katı, dolum hattı, karıştırma
reaktörlerinin bulunduğu bölüm, zemin depo alanı, idari katlar, tahliye alanları ve binanın dış
cephesi ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Olay yeri incelemesi sırasında yangın sonrası oluşan
fiziksel deformasyonlar, ısıl zararlar, patlama basıncı etkileri, elektriksel yanık izleri ve
kimyasal yanma emareleri gözlemlenmiştir. Patlamanın merkezinde bulunan reaktör kazanının
tamamen deformasyona uğradığı, gövdesinde ciddi bükülme ve yırtılma meydana geldiği;
kazanın çevresinde bulunan metal platformun ısıdan dolayı çöktüğü; dolum hattındaki bazı
bağlantı noktalarının parçalandığı ve metal yüzeylerde yüksek ısıya bağlı oksidasyon tabakası
oluştuğu görülmüştür. Bu durum, patlamanın içten dışa doğru basınç yayılımıyla
gerçekleştiğini göstermektedir. Üretim hattının bulunduğu giriş katında taban döşemesinin
kısmen çökerek alt seviyedeki depo bölümüne doğru göçtüğü, çelik taşıyıcı kolonlarda ısıl etki
sonucu burkulma meydana geldiği, tavanda asılı havalandırma kanallarının eriyerek yere
düştüğü ve duvar yüzeylerinde yoğun is tabakası oluştuğu gözlenmiştir. Elektrik panolarında
izolasyon erimeleri, iletken yüzeylerde kısa devre izleri ve yanmış kablo artıklarının bulunduğu;
havalandırma kanallarında karbonlaşma ve metal yorgunluğu oluştuğu tespit edilmiştir.
Zemin depo bölümünde doğrudan yanma meydana gelmemekle birlikte üst kattan çöken imalat
parçalarının bu alana düştüğü, su ve duman hasarının yoğun olduğu, çok sayıda varilde
korozyon ve dış yüzey yanık izi bulunduğu görülmüştür. Depolama düzeninin yangın

yönetmeliklerine uygun olmadığı, varillerin zemine doğrudan konduğu ve herhangi bir ikincil
muhafaza bulunmadığı belirlenmiştir. Binanın dış cephesinde üretim katına denk gelen
bölümde cam yüzeylerin dışa doğru fırladığı, metal kompozit kaplamaların şişerek yerinden
ayrıldığı, tavan saçaklarında yüksek ısı etkisiyle erime ve sarkma meydana geldiği tespit
edilmiştir. Bu bulgular, patlamanın kapalı hacim içinde gerçekleştiğini ve basıncın dışarıya
doğru yöneldiğini açıkça göstermektedir. Yapılan incelemelerde işyerinde herhangi bir acil
durum alarm sistemi, otomatik yangın söndürme tertibatı, duman tahliye fanları, ex-proof
sınıfında ekipman veya alev sızdırmaz elektrik materyali bulunmadığı; mevcut havalandırma
sisteminin kimyasal buhar yoğunluğu için yetersiz olduğu anlaşılmıştır. Tahliye yollarının
belirgin bir şekilde işaretlenmediği, yönlendirme levhalarının bulunmadığı ve acil çıkış
kapısının hem üretim hattı hem de kimyasal varillerle kısmen kapatıldığı tespit edilmiştir.
Ayrıca üretim katının arka bölümünde personel kullanımına yönelik oluşturulmuş küçük
mutfak bölümünün, tahliye hattının daralmasına ve geçiş aksının kısmen kapanmasına neden
olduğu; bu nedenle patlama ve yangın anında çalışanların bir kısmının tahliye yönüne
ulaşmasını geciktirdiği değerlendirilmiştir. Bu izinsiz ve mevzuata aykırı iç düzenleme, yangın
yükünü artırdığı gibi tahliye akışını doğrudan olumsuz etkileyen ek bir engel oluşturmuştur.
Olay sırasında içeride bulunan çalışanların özellikle reaktör bölgesinde yüksek ısı ve yoğun
duman nedeniyle kısa süre içinde hareket kabiliyetini kaybettikleri değerlendirilmektedir.
Patlama sonrası oluşan ani ısı yükselmesi, solvent buharı ve esans kalıntılarının tutuşmasıyla
birleşerek olay yeri hacminde hızlı bir yangın gelişimi yaratmıştır.
V. TEKNİK BULGULAR
Olay yerinde yapılan incelemelerde yangının merkezinin, ikinci kat seviyesinde bulunan üretim
içerisinde yer alan karışım sahasında bulunan alkol tankı ve karıştırma kazanı çevresi olduğu
belirlenmiştir. Olay anında bu alanda etil alkol ve esans karışımı yapılmakta olup, üretim süreci
sırasında alkolün kazana aktarımı esnasında statik elektrik boşalması veya elektriksel kontak
kaynaklı bir tutuşmanın meydana geldiği değerlendirilmektedir.
Etil alkol (etanol), yaklaşık 13 °C parlama noktasına sahip olup, hava ile belirli oranlarda
karıştığında %3,3–%19 aralığında yanıcı buhar-hava karışımı oluşturabileceği bilinmektedir.
Bu aralık, literatürde “LEL–UEL” (Lower Explosive Limit – Upper Explosive Limit) olarak
tanımlanan, yani bir yakıt buharının havada yanabilirlik sınırlarını ifade eden aralıktır.
Kapalı veya yetersiz havalandırılmış ortamlarda buhar yoğunluğunun artabileceği; tutuşma
meydana geldiğinde karışımın alev ilerleme hızının 15–20 m/s mertebesine ulaşabileceği
değerlendirilmektedir. Bu hızda gerçekleşen yanma “deflagrasyon karakterinde” (alevin ses
hızının altında ilerlediği, ancak kısa sürede yüksek basınç oluşturduğu yanma türü) olup, kısa
süre içinde 0,4–0,8 bar (yaklaşık 6–12 psi) iç basınç yaratma potansiyeline sahiptir.
Yapı betonarme karkas sistemli, üç katlı endüstriyel nitelikte bir binadır. Bina eğimli bir arazi
üzerine inşa edilmiştir. Ön cephesi ana caddeye, arka cephesi ise daha yüksek kotta yer alan ara
sokağa bakmaktadır. Bu nedenle ön cepheden üç katlı, arka cepheden iki katlı olarak
görünmektedir.
Zemin kat, ana cadde cephesinden ulaşılan en alt kotta yer almakta olup üretim faaliyeti
yürütülmemektedir. Bu bölüm hammadde, yarı mamul ve ambalaj malzemelerinin depolandığı
alandır. Yangın doğrudan bu kata sirayet etmemiş, ancak üst katlardaki söndürme çalışmaları
nedeniyle ıslanma, duman ve ısı etkisine bağlı ikincil hasar meydana gelmiştir.
5
Birinci kat, arka sokak girişinden ulaşılan üretim ve dolum alanıdır ve yangının başlangıç
noktasıdır. Bu katta etil alkol, solvent ve esans bazlı hammaddelerin bulunduğu üretim hattı yer
almaktadır. Reaktör tipi karıştırma kazanı, ısıtıcı rezistans sistemi ve sıvı aktarım pompası
çevresinde yoğun yanma izleri görülmüştür. IBC konteyner içinde tespit edilen erimiş metal
uçlu rezistans probu ve yanmış kablo yalıtım kalıntıları, ısıtıcı sistemin arıza yaparak aşırı
ısındığını ve yakın çevredeki alkol buharını tutuşturmuş olabileceğini teknik olarak
göstermektedir. Bu durum, olayın elektriksel veya statik kaynaklı tutuşma olasılığını
kuvvetlendirmektedir. Alanın genelinde ex-proof motor, paratoner, topraklama hattı, yangın
dolabı veya sprinkler sistemi bulunmamaktadır. Elektrik kabloları açıkta, sanayi standardına ve
yürürlükteki mevzuata uygunluk çerçevesinde tesis edilmemiştir.
İkinci kat, ofis, ve idari bölümlerin bulunduğu alandır. Yangının dikey doğrultuda hızla
yayıldığı, ısı ve basınç etkisiyle tam yanma meydana geldiği gözlemlenmiştir.
Patlamanın ardından binanın ön cephesi dışa doğru bükülmüş, çatı makaslarında belirgin
sehimler ve panel ayrılmaları oluşmuştur. Gözlemler, patlama basıncının ön cepheye
yöneldiğini göstermektedir. Yapının ön cephesi cam doğrama ve kompozit panel karışımı
kaplamalı olup, yüksek sıcaklık etkisiyle panel malzemeleri erimiş, alüminyum profiller
eğilmiş ve cam bölmelerin patlama basıncıyla dağılması sonucu basınç kısmen dışarı tahliye
edilmiştir. Bu durum yangının dikey ve yatay yönde hızla ilerlemesini kolaylaştırmıştır.
Olay yerinde yapılan tespitlerde hayatını kaybeden kişilerin büyük çoğunluğunun karışım
kazanı ve dolum hattı çevresinde bulunduğu, bu kişilerin patlama anında yüksek basınç ve alev
temasına en yakın konumda oldukları belirlenmiştir. Bu durum, patlama ve ani ısı dalgasının
merkezinde bulunan kişilerin yüksek basınca doğrudan maruz kaldıklarını ve kaçış imkânı
bulamadıklarını düşündürmektedir. Bu alanlarda hava-yakıt karışımı nedeniyle oluşan alev
sıcaklığının 1.200–1.400 °C aralığında olabileceği; basınç dalgasının ise yapı içinde en kısa
yoldan ön cepheye yönelerek beton kaplama ve metal doğramalarda kopmalara yol açtığı
görülmüştür.
Benzer türde olaylarda cephede tamamen duvar örülü olması halinde, patlama basıncının yapı
içinde hapsolabileceği, bu durumda hem yapısal çökme hem de iç hacimdeki ölümcül basınç
artışı riskinin daha yüksek olacağı değerlendirilmektedir.
VI. MEVZUAT
İşyerinde yürütülen üretim faaliyetinin niteliği, kullanılan etil alkol, solvent, esans ve parlayıcı
nitelikli diğer kimyasallar dikkate alındığında, Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’nin
faaliyet gösterdiği yapı,
Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik (BYKHY) hükümleri açısından
“parlayıcı ve patlayıcı madde bulundurulan tehlikeli alan” sınıfında değerlendirilmesi gereken
bir işyeridir. Bu sınıfta yer alan tüm üretim hacimlerinde BYKHY’nin 94 ve 96. maddeleri açık
şekilde otomatik yangın algılama, alarm ve söndürme sistemlerinin kurulmasını zorunlu
kılmakta, işletmenin kabul edilebilir bir güvenlik seviyesinde çalışabilmesi için erken uyarı,
duman algılama ve hızlı müdahale yeteneğinin tesis edilmesini şart koşmaktadır. Ancak olay
yerinde yapılan incelemelerde, herhangi bir duman sensörü, gaz dedektörü, ısı algılayıcı veya
alarm tertibatına rastlanmamış; işyerinde acil durum anında devreye girecek hiçbir otomatik
söndürme sistemi bulunmadığı tespit edilmiştir. Bu eksiklik, yangının ilk saniyelerinde kontrol
6
altına alınamamasına ve çok kısa sürede patlama boyutunda bir alev yayılımı oluşmasına
doğrudan zemin hazırlamıştır.
BYKHY’nin 99. maddesi, patlayıcı ortam oluşma ihtimali bulunan tüm alanlarda kullanılan
elektrik tesisatının ex-proof, yani patlamaya dayanıklı özellikte olması gerektiğini açıkça
hükme bağlamaktadır. İnceleme sırasında elde edilen fotoğraflarda karıştırıcı motorların,
pompa bağlantılarının, elektrik panolarının ve kablo tesisatının ex-proof özellik taşımadığı;
açıkta kablo uçları, deformasyona uğramış yalıtımlar ve standart dışı bağlantılar bulunduğu
görülmüştür. Bu durum, parlayıcı buhar birikiminin bulunduğu bir ortamda en temel ve en
hayati güvenlik şartı olan kıvılcım korumasının ihmal edildiğini göstermektedir.
Avrupa Birliği’nin ATEX 2014/34/AB ve 99/92/EC direktifleri, patlayıcı ortam
bulunabilecek tüm işyerlerinde kullanılan ekipmanların ve tesisatın belirli güvenlik sınıflarında
olmasını zorunlu tutmakta olup Türkiye’de yürürlüktedir. ATEX hükümlerine göre işveren,
çalışma alanını patlayıcı ortam oluşma ihtimaline göre Zone 0, Zone 1 ve Zone 2 olarak
sınıflandırmak; bu bölgelere uygun sertifikalı ekipman kullanmak; havalandırma, basınç tahliye
yüzeyleri ve statik elektrikten korunma önlemlerini tesis etmek zorundadır. İncelemelerde
işyerinde hiçbir zon sınıflandırmasının yapılmadığı, ATEX sertifikalı bir ekipmanın
bulunmadığı, karıştırma kazanında kullanılan motorların normal endüstriyel sınıf olduğu ve
kıvılcım koruması içermediği belirlenmiştir. Bu ihmal, özellikle düşük tutuşma enerjisine sahip
etil alkol buharının yoğunlaştığı kapalı hacimlerde patlayıcı atmosferin kaçınılmaz hale
gelmesine neden olmuştur.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 4. maddesi, işverenin çalışanların sağlık ve
güvenliğini sağlamakla yükümlü olduğunu; riskleri önlemek, tehlikeleri kaynağında bertaraf
etmek ve güvenli bir çalışma ortamı oluşturmak zorunda bulunduğunu emredici şekilde
düzenlemektedir. Buna rağmen, işyerinde zorunlu olan iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi, risk
analizi, acil durum planı, tatbikat, eğitim kayıtları ve kişisel koruyucu donanım kullanımına
ilişkin herhangi bir belge ya da uygulama bulunmamıştır. Kanunun 6. maddesi uyarınca
tehlikeli sınıfta yer alan bu işyerinde tam zamanlı İSG profesyonelleri görevlendirilmesi
zorunlu olup, İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından gönderilen yazıda işyerine ilişkin hiçbir kayıt
bulunmadığı ifade edilmiştir. Bu durum, işverenin iş sağlığı ve güvenliği sistemini bilinçli bir
şekilde kurmadığını, çalışanların tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakıldığını ortaya
koymaktadır.
Elektrik Tesislerinde Topraklamalar Yönetmeliği ile TS EN 62305 Yıldırımdan Korunma
Standardı, sanayi yapılarında topraklama, eş potansiyel dengeleme, paratoner ve yıldırımdan
korunma sistemlerinin kurulmasını zorunlu kılmaktadır. Olay yerinde topraklama barası,
sistematik bir topraklama hattı veya yıldırımdan korunma sistemi bulunmadığı gibi, elektrik
panosu ve motor kasalarının uygun direnç değerlerinde topraklanmadığı da tespit edilmiştir.
Yetersiz topraklama, elektriksel kontak hatalarının kıvılcıma dönüşmesine ve alkol buharı
bulunan bir ortamda ani tutuşma riskinin artmasına neden olmaktadır.
Tüm bu teknik ve yasal zorunlulukların bir arada ihlal edilmiş olması, işyerinin hem ulusal
mevzuatın hem de uluslararası güvenlik normlarının en temel hükümlerine aykırı biçimde
işletildiğini göstermektedir. Bu ihlaller, olayın parlamadan patlamaya dönüşmesine ve çok
sayıda çalışanın yaşamını yitirmesine doğrudan etki eden kritik unsurlardır. Yapının iskan
alınmadan kullanılmaya başlanmış olması, yangın güvenlik projesinin bulunmaması, elektrik
tesisatının standart dışılığı, ATEX gerekliliklerinin yokluğu ve iş sağlığı–güvenliği
7
hizmetlerinin hiç yürütülmemiş olması bir bütün olarak değerlendirildiğinde, yangın ve
patlamanın mevzuata aykırı işletme koşullarının doğal sonucu olduğu anlaşılmaktadır.
VII. OLAY ADRESİNİN RESMİ İŞLEM SÜRECİ VE YARGISAL GEÇMİŞİ
Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi No:12 adresindeki yapıya ilişkin ilk resmi işlem
01/06/2021 tarihinde düzenlenen yapı durdurma tutanağıyla başlamakta olup, bu tutanakta
yapının ruhsatsız olarak genişletildiği, kolon ve duvar imalatlarının hiçbir ruhsat sürecine tabi
tutulmadan yapıldığı açıkça kayda geçirilmiştir. Bu tespiti takiben 23/06/2021 tarihli Encümen
Kararı ile idari para cezası uygulanmış, 3194 sayılı Kanunun 32. maddesi uyarınca yapının
ruhsata uygun hale getirilmesi için süre verilmiş; sürenin dolmasına rağmen başvuru
yapılmaması üzerine 25/08/2021 tarihinde bu kez yıkım kararı alınarak yapı hakkında en ağır
idari işlem tesis edilmesi gerektiği ortaya konmuştur. Aynı dönemde Savcılık makamı
20/09/2021 tarihli yazı ile belediyeden bilgi istemiş, belediye de yapının ruhsatsız olduğunu,
yıkım kararlarının bulunduğunu ve hiçbir yasal kayıtla ilişkilendirilemediğini resmen
bildirmiştir. Bu süreç sonunda Cumhuriyet Başsavcılığı iki ayrı soruşturma dosyasını
birleştirerek iddianame düzenlemiş ve dosya 11. Asliye Ceza Mahkemesi’nin 2021/577 Esas
sayısına kaydedilmiştir. Mahkeme tarafından 25/04/2023 tarihinde bilirkişi görevlendirilmiş,
25/05/2023 tarihli bilirkişi raporunda yapının tüm unsurlarıyla kaçak olduğu, üst kat ilaveleri
ve cephe kapatmalarının ruhsatsız şekilde yapıldığı ayrıntılı şekilde tespit edilmiştir.
Belediyenin Sayın Mahkemeye gönderdiği resmi cevabi yazıda da kaçak imalatın giderilmediği
ve yıkım kararının halen yürürlükte olduğu belirtilmiştir. Mahkeme, 06/07/2023 tarihli ve
2023/752 karar sayılı hükmüyle sanık Güven Demirbaş’ın kaçak yapıyı inşa ettiği kanaatine
varmış, TCK 184/1 gereği 10 ay hapis cezasına hükmetmiştir. Ceza 19/07/2024 itibarıyla infaz
edilmiş ve 06/03/2025 tarihli ilamat yazısı ile infaz durumunun tamamlandığı bildirilmiştir.
Tüm bu resmi belgeler bir arada değerlendirildiğinde, söz konusu yapının 2021 yılından itibaren
belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği
taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka aykırılığın yıllara sirayet
eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır.
“1) 01/06/2021 – Yapı Durdurma Tutanağı
Gebze Belediyesi Yapı Kontrol ve Zabıta ekiplerince Mimar Sinan Mahallesi 513. Sokak
No:12, 148 ada 3/2 parselde inceleme yapıldığı. Mevcut zemin kat üzerine kolon dikilerek
kaçak ilave kata başlandığı, güney cephesi tuğla duvarlarının örülmekte olduğu tespit edildip
tutanak düzenlenerek inşaat mühürlendiği.
2) 23/06/2021 – Encümen Kararı (No: 182)
3194 sayılı İmar Kanunu’nun 42. maddesi uyarınca 89.047,90 TL para cezası verildiği. Aynı
kanunun 32. maddesi uyarınca yapının ruhsata uygun hale getirilmesi için 1 ay süre tanındığı.
5237 sayılı TCK 184. maddesi gereği Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusu yapılmasına karar
verildiği.
3) 13/07/2021 – Encümen Kararının Tebliği
Encümenin 23/06/2021 tarihli 182 sayılı kararı E-4677 sayılı yazı ile Güven Demirbaş’a tebliğ
edildiği.
4) 25/08/2021 – Encümen Kararı (No: 243)
8
Süre içinde başvuru yapılmadığı gerekçesiyle 3194/32 uyarınca kaçak yapının yıkımına
karar verildiği. Karar 10/09/2021 tarihli E-6086 sayılı yazı ile tebliğ edildiği.
5) 20/09/2021 – Savcılık Yazısı (2021/18266/98785)
Gebze Başsavcılık makamı, belediyeden bilgi ve belge talep ettiği. Belediyenin cevabı: Yapı
Kayıt Belgesi bulunmadığı, ruhsat başvurusu olmadığı, yıkım kararları mevcut olduğu,
fotoğraflar gönderildiği.
6) Savcılık Makamınca 2021/22726 – 2021/18266 Soruşturmalarının Birleştirilmesi
Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından iki soruşturmayı tek dosyada birleştirdiği.
7) İddianame Düzenlenmesi 11. Asliye Ceza Mahkemesi
Başsavcılık makamının iddianameyi tamamlanıp dosya Gebze 11. Asliye Ceza Mahkemesi
2021/577 Esas olarak kayda alındığı.
8) 25/04/2023 – Bilirkişi Görevlendirmesi
11 Asliye Ceza Mahkemesi, “imar kirliliğinin unsurlarının tespiti” için bilirkişi görevlendirdiği.
9) 25/05/2023 tarihli Bilirkişi Raporu
Üst kata kaçak çelik konstrüksiyon ile imalat yapıldığı, dış cephe giydirme ve kapatma işlemleri
yapıldığı, ruhsat bulunmadığı, tüm imalatların kaçak olduğu bilirkişi raporuyla tespit edildiği.
10) Sayın Mahkemeye Belediye Cevabi Yazısında
Kaçak imalatın giderilmediği, halen yıkım kararının yürürlükte olduğu bildirildiği.
11) 06/07/2023 – Mahkeme Kararı (2021/577 Esas – 2023/752 Karar)
Güven Demirbaş’ın kaçak yapıyı inşa ettiğinin sabit olduğu belirtildiği. TCK 184/1 uyarınca 1
yıl hapis, TCK 62 uyarınca 1/6 indirim ile 10 ay hapis cezası. HAGB uygulanmadığı. Cezanın
ertelendiği.
12) 19/07/2024 – Ceza İnfazı (Yerine Getirme Tarihi)
Güven Demirbaş’ın Hapis cezasının infazı tamamlandığı. Yerine Getirme Fişi: Tarih
06/03/2025, uygulanan madde TCK 184/1, ceza süresi 10 ay olduğu.
13) 06/03/2025 – Yerel İlamat Yazısı (İlamat No: 2023/2214)
Ceza tamamen infaz edildiğine dair evrak Gebze 11. ACM’ye gönderildiği.” Belirlenmiştir.
VIII. MÜZEEKERE SONUÇLARI
Olayın meydana gelmesine etki eden unsurlar teknik, yapısal ve idari yönleriyle ayrı ayrı
değerlendirilmiştir. Yapılan saha incelemeleri, kurum yazıları ve müzekkere cevapları birlikte
9
incelendiğinde, üretim sürecinde kullanılan ekipmanların nitelikleri ile işyerinin mevzuata
uygunluğu bakımından çok yönlü bir ihmal zinciri tespit edilmiştir.
1. BELEDİYENİN İDARİ SORUMLULUK DEĞERLENDİRMESİ
Olay yeri olan Kocaeli ili Dilovası ilçesi, Mimar Sinan Mahallesi, 513/3 Sokak No:11 (üretim
girişi) – Mimar Sinan Caddesi No:12 (zemin depo) adreslerine ilişkin belediye yükümlülükleri;
imar dosyalarında yer alan kaçak yapı tutanakları, encümen kararları, savcılık ihbarları, SGK
hizmet tespit yazıları, tapu kayıtları ve özellikle aynı yapıya ilişkin 11. Asliye Ceza
Mahkemesi’nde yürütülen ceza yargılaması birlikte değerlendirildiğinde, belediyenin söz
konusu adresi uzun süredir “kaçak yapı” statüsünde takip ettiği, bu kapsamda hukuken
öngörülen pek çok idari işlemi tesis ettiği anlaşılmaktadır. Belediye birimlerince düzenlenen
imar–zabıta tutanaklarında, yapının ruhsatsız ve projeye aykırı nitelikte olduğu kayıt altına
alınmış; akabinde encümene sevk edilerek 3194 sayılı İmar Kanunu uyarınca idari para cezası
verilmiş, 32. madde uyarınca ruhsata uygun hale getirilmesi için süre tanınmış, süre sonunda
yıkım kararı alınmış ve 5237 sayılı TCK’nın 184. maddesi kapsamında Cumhuriyet
Başsavcılığı’na suç duyurusunda bulunulmuştur. Bu süreç sonunda Gebze 11. Asliye Ceza
Mahkemesi’nde açılan dosyada, belediyenin gönderdiği imar dosyası, tutanaklar ve fotoğraflar
esas alınarak sanık Güven Demirbaş hakkında mahkûmiyet kararı verilmiş; yargılama süreci
belediyenin bildirdiği bilgiler çerçevesinde sonuçlandırılmıştır. Bu yönüyle belediyenin, kaçak
yapı tespiti, encümen işlemleri ve savcılık ihbarı bakımından mevzuatın öngördüğü temel idari
adımları yerine getirdiği, yapının hukuki statüsünü “ruhsatsız/kaçak” olarak ilgili kurumlara
bildirdiği görülmektedir.
Bununla birlikte imar dosyasından, alınan yıkım kararının fiilen icrasının çeşitli dönemlerde
geciktiği, mühürleme ve fiili kullanımı tamamen sonlandırmaya yönelik işlemlerin ekonomik,
idari ve uygulamaya ilişkin nedenlerle zaman içinde ötelenmiş olduğu anlaşılmaktadır. Ülke
genelinde yaşanan ekonomik dalgalanmalar, bütçe kısıtları, pandemi döneminde sahadaki
yıkım ve uygulama faaliyetlerinin yavaşlaması, aynı anda çok sayıda kaçak yapı dosyası için
ihale ve yıkım organizasyonu yapılmasının güçlüğü, 264 adet yapıya ilişkin toplu yıkım ihalesi
sürecinin başlatılıp sonrasında iptal edilmesi gibi hususlar birlikte değerlendirildiğinde;
belediyenin yalnızca somut olayda değil, genel kaçak yapı stoğu bakımından da kaynak ve
organizasyon kısıtlarıyla karşı karşıya kaldığı, yıkımın seçim dönemi, bütçe imkânları ve saha
koşulları gibi etkenler sebebiyle öngörülen hızda gerçekleştirilemediği anlaşılmaktadır. Bu
durum, yıkım kararının hukuken ortadan kalktığı anlamına gelmemekle birlikte, icra
sürecindeki gecikmenin salt pasiflik değil, kısmen ekonomik ve operasyonel zorluklara da
dayandığını göstermektedir.
Yangının çıktığı katın teknik incelemesinde; üst kattaki bölümün ruhsatsız, iskânsız ve kaçak
yapı niteliği taşıdığı; bu alana ait onaylı mimari proje, tahliye krokisi, statik inceleme, yangın
tesisatı projesi veya iç yerleşim planı bulunmadığı tespit edilmiştir. Kat içi mekânsal
düzenlemenin projeye dayanılmaksızın değiştirildiği, üretim alanı ile tahliye koridoru hattı
üzerine izinsiz bir mutfak bölümü eklendiği; bu bölümdeki sabit elemanların geçiş genişliğini
daralttığı görülmüştür. Bu düzenleme, Binaların Yangından Korunması Hakkında
Yönetmelik’in kaçış uzaklığı, serbest geçiş genişliği ve kaçış yollarının sürekliliğine ilişkin
hükümlerine fiilen aykırıdır. Yangın sırasında duman tabakasının ilerleme yönünü değiştiren,
ısı ve zehirli gaz birikimini artıran bu iç düzenleme; çalışanların tahliyesini geciktiren, ancak
doğrudan belediye tarafından yapılmış olmayıp, işletmecinin tek taraflı tasarrufu niteliğinde bir
uygulamadır.
10
3194 sayılı İmar Kanunu’nun 32 ve 42. maddeleri uyarınca ruhsatsız–projesiz imalatların tespiti
halinde belediyenin mühürleme, durdurma, para cezası ve yıkım işlemlerini tesis etmesi zorunlu
olmakla birlikte; eldeki veriler, Dilovası Belediyesi’nin bu adres yönünden tutanak, encümen
kararı, para cezası ve suç duyurusu gibi birçok adımı attığını; ancak özellikle yıkımın fiilen
icrası ve kaçak üst katın kullanıma tamamen kapatılması bakımından sürecin yeterli hızda
sonuçlandırılamadığını göstermektedir. Bu gecikmenin değerlendirilmesinde, belediye sınırları
içindeki toplam kaçak yapı stoğu, ilgili dönemdeki ekonomik kriz etkileri, pandemi sürecinin
belediye saha ekipleri ve ihale süreçleri üzerindeki olumsuz yansımaları, bütçe imkânlarının
yıkım programlarının uygulanmasına etkisi ve seçim dönemine denk gelen süreçlerin
operasyonel planlamaya yansıması gibi genel kamu yönetimi parametrelerinin de dikkate
alınması gerektiği kanaatine varılmıştır.
Belediyenin sorumluluğu eski ve yeni yönetim dönemleri bakımından birlikte ele alınmıştır.
Eski yönetim döneminde söz konusu adresle ilgili yapı tatil tutanağı düzenlendiği, encümen
kararlarının alındığı, para cezası verildiği, savcılığa suç duyurusunda bulunulduğu ve 11. Asliye
Ceza Mahkemesi’nde görülen dava sürecinde mahkemeye düzenli bilgi verildiği
anlaşılmaktadır. Yeni yönetim döneminde ise ilçedeki genel kaçak yapı stoğunun azaltılması
amacıyla 264 adet yapının yıkımına ilişkin toplu ihale sürecinin başlatıldığı, ancak bu ihalenin
daha sonra iptal edildiği, yıkım uygulamalarının planlandığı ölçüde sürdürülemediği, buna
karşın idarenin kaçak yapı sorununu tamamen göz ardı eden bir tutum içinde olmadığı
görülmektedir. Somut olay yönünden, belediyenin ruhsatlandırma ve denetim süreçlerinde
adres farklılıklarını daha erken fark edebileceği, fiili üretim alanıyla ruhsat adresinin örtüşüp
örtüşmediğini sahada daha sıkı şekilde kontrol edebileceği, yıkım kararının icrasını
hızlandırmak üzere kaynak ve programlamayı güçlendirebileceği değerlendirilmektedir. Buna
karşılık, mevcut bilgi ve belgeler; belediyenin kaçak yapı statüsünü uzun süredir kayıt altına
almış olduğunu, savcılık ve mahkeme kanalıyla süreci bildirmiş bulunduğunu, encümen ve
yıkım kararlarının tesis edildiğini, genel anlamda kaçak yapı sorununu bertarafa yönelik çaba
gösterildiğini ortaya koymaktadır.
Tüm bu veriler birlikte değerlendirildiğinde; Dilovası Belediyesi yönünden olayın çıkışına
doğrudan ve tek başına sebebiyet veren, işletmecinin asli kusurunu gölgede bırakacak nitelikte
bir kusurdan bahsetmek mümkün değildir. Bununla birlikte, kaçak üst katın fiili kullanımının
tamamen ortadan kaldırılmasını sağlayacak yıkım ve mühürleme süreçlerinin zamanında
sonuçlandırılamaması, ruhsat–fiili kullanım uyumunun sahada daha etkin kontrol edilmemesi
nedeniyle, belediye bakımından sınırlı düzeyde, idari nitelikte tali kusur bulunduğu teknik
olarak değerlendirilmiştir. Bu kusur, işveren ve işletmecinin asli ve ağır kusurunu ortadan
kaldırmamakta; yalnızca denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı, ikincil nitelikte
bir idari sorumluluk olarak görülmelidir.
2. SGK MÜZEKKERE CEVAPLARI
SGK müzekkere cevapları ile SGK Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından düzenlenen
inceleme raporu birlikte değerlendirildiğinde, olay tarihinde işyerinde bulunan çalışanların
büyük çoğunluğunun kayıt dışı olarak çalıştırıldığı kesin biçimde anlaşılmaktadır. Yapılan
resmi kayıt incelemelerine göre, yangın günü işyerinde bulunan on üç kişiden yalnızca Gülhan
Bendi’nin dört bir a kapsamında aktif sigortalı olduğu, diğer tüm çalışanların —hayatını
kaybedenler ve yaralananlar dahil olmak üzere— Ravive Kozmetik işyeri dosyası altında hiçbir
hizmet kaydının bulunmadığı tespit edilmiştir. İncelemelerde, işyeri dosyasının açıldığı tarihten
olay tarihine kadar tek bir sigortalı bildirimi dahi yapılmadığı, e-bildirge sisteminin uzun
11
süredir işveren tarafından kullanılmadığı ve çalışanların tamamının fiilen kayıt dışı çalıştırıldığı
açıkça görülmektedir.
Olay tarihinde işyerinde bulunan toplam on üç kişiden altısı olay anında yaşamını yitirmiştir.
Bu kişiler Tuğba Taşdemir, Cansu Esetoğlu, Nisa Nur Taşdemir, Esma Gükhan, Hanım Gülek
ve Şengül Yılmaz’dır. Yangın ve patlama sırasında ağır yaralanan Tuncay Yıldız ise olay günü
sağlık ekiplerince hastaneye sevk edilmiş olup, yapılan tüm müdahalelere rağmen tedavi
sürecinde yaşamını kaybetmiştir. Olay yerinden yaralı olarak kurtulan ve hastaneye sevk edilen
diğer kişiler arasında Muhammed Hüseyin, Zeynep Hüseyin, Gülhan Bendi, Keriman Miskin,
Gökçe Şadiye Sağlam, Ayten Aras ve Hürol Eroğlu bulunduğu. Olayda Gülhan Bendi dışında
hiçbirinin işyeri ile ilgili aktif bir SGK kaydının bulunmadığı belirlenmiştir. Yaralılardan
Tuncay Yıldız’ın olaydan sonra hastanede yapılan tüm tıbbi müdahalelere rağmen yaşamını
kaybettiği anlaşılmış olup, bu kişinin de işveren tarafından SGK’ya bildiriminin yapılmadığı
tespit edilmiştir. Bu bulgular, çalışanların tamamının sigortasız çalıştırıldığını ve kayıt dışı
istihdamın münferit değil, işveren tarafından süreklilik arz eden bir uygulama olarak
benimsendiğini göstermektedir.
Kuruma iletilen kimlik, adres ve nüfus bilgileri üzerinden yapılan sorgulamalarda, bazı
çalışanlarda farklı işyerlerine ait eski kayıtların bulunduğu, bazı kişilerin ise hiç sigortalılık
geçmişinin olmadığı görülmüştür. Bu durum, işyerinin uzun süredir kayıt dışı bir şekilde
faaliyet yürüttüğünü, çalışanların hiçbirinin sosyal güvenlik güvencesi olmadan, iş sağlığı ve
güvenliği hizmetlerinden yoksun biçimde çalıştırıldığını teknik olarak ortaya koymaktadır.
Ayrıca incelemede, işyerinde zorunlu iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin hiç yürütülmediği,
iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi görevlendirilmediği, çalışanlara eğitim verilmediği ve
çalışma ortamının mevzuata uygun şekilde denetlenmediği belirlenmiştir. Bu tespitler, kayıt
dışı istihdamla birlikte değerlendirildiğinde, işverenin hem sosyal güvenlik hem de iş sağlığı ve
güvenliği alanındaki yükümlülüklerini ağır şekilde ihlal ettiğini ortaya koymaktadır.
SGK tarafından savcılığa gönderilen yazılarda, kurumun olayda herhangi bir kusurunun
bulunmadığı, yalnızca bilgi sağlayan konumda olduğu; sorumluluğun tamamen işverenin
mevzuata aykırı işlemlerinden kaynaklandığı ifade edilmiştir. Buna karşılık işveren açısından
hem idari hem de cezai yönden ciddi sorumluluk doğduğu açıktır. Kurum yazılarında yer alan
değerlendirmeler, işverenin sigortalı bildirim yükümlülüğünü uzun süre boyunca yerine
getirmediğini, kayıt dışı çalıştırmanın işyerinde olağan hale getirildiğini ve çalışanların hiçbir
sosyal güvenlik güvencesi olmadan çalıştığını tartışmasız şekilde ortaya koymaktadır.
Sonuç olarak SGK tarafından gönderilen müzekkere cevapları ve inceleme raporu, olay
tarihinde işyerinde çalışanların tamamının kayıt dışı olduğunu, yalnızca bir işçinin sigorta
bildirimi bulunduğunu ve işverenin 5510 sayılı Kanun kapsamındaki yükümlülüklerini
sistematik biçimde ihlal ettiğini kesin olarak göstermektedir. Tespit edilen kayıt dışı çalışma
düzeni, işverenin hem teknik hem idari hem de cezai yönden çok ağır kusurlu olduğunu açıkça
ortaya koymaktadır.
3. SEDAS ELEKTRİK BAĞLANTISI VE TEKNİK DENETİMİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dosya kapsamındaki elektrik kurum yazıları, tüketim dökümleri, perakende satış sözleşmesi ve
bağlantı evrakları incelendiğinde, yangının meydana geldiği yapının iskan ruhsatı bulunmayan
kaçak yapı niteliğinde olduğu, bu yapıya elektrik enerjisinin 3194 sayılı İmar Kanunu’nun 31.
maddesi çerçevesinde “geçici bağlantı” statüsü ile verildiği anlaşılmaktadır. Geçici elektrik
12
bağlantısı, yalnızca inşaat halindeki yapılara ve belirli süreli kullanıma izin veren istisnai bir
uygulama olup; ticari üretim faaliyetini sürekli bir enerji kaynağıyla besleyen kalıcı bir sisteme
dönüşmesi mevzuata uygun değildir. Ancak olay tarihi öncesinde uzun süre boyunca elektrik
kesintisinin yapılmadığı, geçici bağlantının fiilen kalıcı kullanım niteliği kazandığı ve elektrik
dağıtım şirketi tarafından gerekli denetimlerin yapılmadığı görülmektedir.
Elektrik bağlantısının yapılmasına esas teknik belgelerin (elektrik proje dosyası, mühendis
onaylı tek hat şeması, pano yerleşimi, kablo güzergâhı, topraklama ölçüm raporu, iç tesisat
uygunluk belgesi) dosyada bulunmadığı, dağıtım şirketi tarafından talep edilip edilmediğinin
veya kontrol edilip edilmediğinin açık olmadığı tespit edilmiştir. Bu eksiklik, bağlanan hattın
mevzuatın zorunlu kıldığı kontrol mekanizmalarından geçmediğini göstermektedir. Binaya
verilen enerji, yapı kullanma izin belgesi olmamasına rağmen kesintisiz şekilde devam etmiş;
dağıtım şirketinin denetim ve gözetim yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmediğini ortaya
koymuştur.
Yangının meydana geldiği üst katın elektrik beslemesine ilişkin teknik durum belirsiz olup,
enerjinin alt kattaki yasal depo bölümünden kaçak bir hatla mı, yoksa geçici bağlanan hattın
uygun olmayan şekilde yukarı taşınması ile mi sağlandığı net değildir. Ancak yapının üst katına
ait herhangi bir elektrik projesi, tesisat planı, pano şeması veya mühendis onaylı belge
bulunmaması, enerjinin projesiz ve kontrolsüz biçimde kullanıldığını güçlü şekilde
göstermektedir. Bu durum, üst katın elektrik tesisatının kesit hesabı, kablo güvenliği, yangına
dayanım sınıfı, kaçak akım koruma tertibatı, topraklama sürekliliği ve kısa devre koruması gibi
kritik unsurların tamamen denetimsiz bırakıldığı anlamına gelmektedir. Projesiz iç tesisat,
özellikle parlayıcı solvent ve alkol bulunan bir imalat alanında, elektriksel kaynaklı tutuşma
riskini doğrudan artıran bir faktördür.
Geçici elektrik bağlantısının yapılması, yapının geçici olarak enerji kullanımına izin verirken
aynı zamanda dağıtım şirketine kullanım amaçlı denetim yükümlülüğü de yüklemektedir. Buna
göre, inşaat dışında fiili ve sürekli üretim faaliyeti yürütülmesi halinde bağlantının kesilmesi
veya ilgili belediyeye bildirim yapılması gerekir. Ancak olay tarihi itibarıyla hem dağıtım
şirketi hem de belediye tarafından kullanımın sona erdirilmediği, herhangi bir mühürleme,
kesme veya kullanım yasağı işleminin yapılmadığı, böylece kaçak üst katın aktif üretim alanı
olarak kullanılmasına zımnen imkân tanındığı anlaşılmaktadır.
Elektrik dağıtım şirketi, geçici bağlantıyı tesis ettikten sonra kullanım amacının ve yapının
hukuki statüsünün takip edilmesi yönündeki sorumluluğunu yerine getirmemiş; belediye ise
kaçak yapı üzerinde gerekli yapı denetimi, mühürleme, kullanım yasağı veya yıkım işlemlerini
uygulamamıştır. Her iki kurumun bu pasif tutumu, yapının enerji kullanımını sürdürebilmesine
yol açmış; uygun olmayan iç tesisatın aktif şekilde çalışarak yangına zemin hazırlayan riskleri
artırmasına dolaylı olarak katkı sağlamıştır.
Sonuç olarak, elektrik enerjisinin geçici bağlantı adı altında uzun süreli ve denetimsiz biçimde
kullanılması, üst katta hiçbir proje, kontrol veya uygunluk testi olmadan elektrik tesisatının
işletmeye alınması ve kaçak yapıya ilişkin belediye–dağıtım şirketi koordinasyonunun
tamamen işletilmemesi, yangın riskini teknik açıdan önemli ölçüde artırmıştır. Bu nedenle
elektrik enerjisi yönünden dağıtım şirketinin teknik denetim eksikliği sebebiyle tali kusurlu
olduğu teknik olarak değerlendirilmiştir.
13
4. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN İNCELENMESİ – OSGB, İŞ
GÜVENLİĞİ UZMANI VE İŞYERİ HEKİMİ HİZMET YÜKÜMLÜLÜĞÜ
DEĞERLENDİRMESİ
Dosya kapsamında yapılan incelemede Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret Anonim
Şirketi’nin iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini Küresel Ortak Sağlık Güvenlik Birimi
aracılığıyla yürüttüğü, söz konusu OSGB’nin işleteni Ümit Çelik ve yetkili temsilcisinin (mesul
müdür) Ünal Aslan olduğu, işyeri hekimi olarak Muhammet Dayıoğlu’nun, iş güvenliği uzmanı
olarak ise Seyfullah Çelik’in görevlendirildiği anlaşılmıştır. Bu görevlendirmeler İSG-KATİP
sistemine resmi olarak tanımlanmış olmakla birlikte, işyerinde fiilen sunulan bir hizmeti
gösteren herhangi bir rapor, denetim formu, keşif tutanağı, kontrol listesi veya eğitim kaydına
rastlanmamıştır. Sözleşmenin başlangıç tarihinin 5 Ağustos 2025 olduğu, bitiş tarihinin ise
işveren talebi ile 11 Kasım 2025 olarak sonlandırıldığı görülmüştür. Dolayısıyla olay tarihinde
iş güvenliği uzmanı ile işyeri hekimi hukuken görevde olup işyerinin sağlık ve güvenlik
koşullarından sorumlu konumdadır.
Sözleşmede işyerinin adresi doğru olarak belirtilmiş olsa da, olay yerinde kullanılan üst katın
ruhsatsız, kaçak yapı niteliğinde olduğu ve aktif üretim faaliyetlerinin bu bölümde yürütüldüğü
tespit edilmiştir. Buna rağmen, iş güvenliği uzmanı tarafından bu bölümün hiç
değerlendirilmediği, risk analizlerinde yer almadığı, herhangi bir uygunsuzluk tespiti
yapılmadığı ve üretim alanında bulunması gereken teknik değerlendirmelerin
gerçekleştirilmediği görülmüştür. Parlayıcı kimyasalların bulunduğu, solvent ve etanol bazlı
üretim yapılan, statik elektrik ve elektriksel tutuşma riskinin yüksek olduğu bu tesisin hiçbir
bölümünde ATEX zon sınıflandırması yapılmadığı, havalandırma yeterliliğinin
değerlendirilmediği, elektrik tesisatı ve ekipmanların uygunluğuna ilişkin bir kayıt
bulunmadığı, iş güvenliği uzmanının zorunlu keşif yükümlülüğünü yerine getirmediği
belirlenmiştir.
OSGB tarafından bildirilen çalışan sayısının sekiz olduğu, ancak olay tarihinde işyerinde
toplam on üç çalışanın bulunduğu, bunlardan yalnızca birinin sigortalı olduğu, diğerlerinin
tamamının kayıt dışı çalıştırıldığı SGK belgeleri ile doğrulanmıştır. Bu durum, OSGB’nin
işveren tarafından verilen bilgileri sorgulamadan kabul ettiğini, çalışan sayısını yerinde tespit
etmediğini ve iş sağlığı ve güvenliği hizmetinin gerçek faaliyet hacmine uygun olarak
yürütülmediğini göstermektedir. Bu eksiklik, risk analizlerinin doğru hazırlanmasını ve
çalışılmasına izin verilmeyecek tehlikeli alanların belirlenmesini engellemiş, fiili üretim
koşullarının tespit edilmemesine yol açmıştır.
İş güvenliği uzmanı Seyfullah Çelik ile işyeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun, iş sağlığı ve
güvenliği mevzuatına göre işyerinin tüm alanlarında denetim yapmak, risk değerlendirmesi
hazırlamak, uygunsuzlukları işverene yazılı olarak bildirmek ve gerekli tedbirlerin alınmasını
sağlamakla yükümlü oldukları açıktır. Oysa dosyada bu yükümlülüklerin herhangi birinin
yerine getirildiğini gösteren bir belge bulunmamaktadır. Üretim yapılan üst katta elektrik
panosunun uygunsuzluğu, kablolamanın mevzuata aykırılığı, ex-proof ekipmanın
kullanılmaması, havalandırma eksikliği ve patlayıcı ortam riskinin belirgin olduğu hâlde OSGB
tarafından hiçbir uyarı yapılmadığı anlaşılmaktadır. Ayrıca acil durum planı, yangın tatbikatı,
çalışan eğitimi veya ekipman kontrolü gibi temel İSG uygulamalarına ilişkin hiçbir kayıt
bulunmamaktadır.
Tüm bu bulgular dikkate alındığında, OSGB hizmetinin yalnızca kağıt üzerinde yürütüldüğü,
sahada fiili hizmet verilmediği, uzman ve hekimin işyerinin gerçek risklerini
14
değerlendirmediği, kaçak üretim yapılan üst katın tamamen denetim dışında bırakıldığı
anlaşılmaktadır. Bu durum, iş güvenliği uzmanı ile işyeri hekiminin mesleki özen
yükümlülüğünü yerine getirmediğini ve OSGB’nin hizmet sunma sorumluluğunu ihlal ettiğini
göstermektedir. İşverenin ağır kusurları, sigortasız işçi çalıştırma ve kaçak alanda üretim yapma
gibi hukuka aykırı uygulamaları Küresel OSGB’nin sorumluluğunu ortadan kaldırmamakta;
aksine iş sağlığı ve güvenliği hizmetinin etkin şekilde yürütülmemesi nedeniyle Küresel
OSGB’nin sorumluluğunu daha da belirgin hâle getirmektedir.
5. MÜLKİYET, KİRALAMA SÜRECİ VE MALİKLERİN KUSUR DURUMU
Dosya kapsamında yapılan incelemeler, tapu kayıtları, ifade tutanakları, kira sözleşmesi,
beyanlar ve belediye evrakları birlikte değerlendirildiğinde, yapının mülkiyet ve kullanım
süreci üç aşamada gelişmiştir: ilk kiralama, malik değişikliği ve kiralama ilişkisinin devamı.
İlk malik olan Güven Demirbaş’ın Dosya kapsamındaki tapu kayıtları, ifade tutanakları,
kiralama evrakları ve adli süreçler birlikte değerlendirildiğinde, taşınmazın olaydan önceki
kullanım geçmişinin önemli ölçüde eski malik olan Güven Demirbaş tarafından belirlendiği
anlaşılmaktadır. Taşınmazın üst katının, hiçbir ruhsat ve kullanım izni bulunmayan, mimari
projede yer almayan kaçak yapı niteliğinde olduğu, buna rağmen 18.08.2023 tarihinde Ravive
Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’ye kiraya verildiği, kiracının 01.01.2024 tarihi itibarıyla
fiilen üretim faaliyetine başladığı belirlenmiştir. Kiralama sürecinde binanın teknik durumu,
elektrik tesisatının uygunluğu, yangın güvenliği, taşıyıcı yapı elemanlarının durumu,
topraklama, havalandırma ve parlayıcı maddelerin kullanılacağı ortam için gerekli olan exproof altyapının bulunup bulunmadığı yönünde hiçbir incelemenin yapılmadığı görülmektedir.
Dosyadaki ifade tutanakları, kiracı tarafından kullanılan alanın daha en başından itibaren
parfüm, esans, solvent ve alkol bazlı ürünlerin üretimi için kullanıldığını, bu faaliyetin kiraya
veren tarafından bilindiğini veya en azından kolaylıkla fark edilebileceğini göstermektedir.
Kira ilişkisine konu olan taşınmaz daha sonra malik değiştirmiş;
Yeni malik olan Özzade Yapı İnşaat Ltd. Şti. yapıyı 30.12.2024 tarihinde satın almış ve
mevcut kiracının faaliyetini aynı koşullarda sürdürmesine izin vermiştir. Yeni malik tarafından,
yapının kaçak niteliği, üst katın teknik uygunluğu, yangın güvenlik altyapısı, elektrik tesisatı,
çalışma düzeni ve üretim faaliyetinin tehlike sınıfı yönünden herhangi bir inceleme veya
denetim yapılmadığı görülmektedir. Taşınmazı devralan yeni malik, kiralananın üretim
faaliyetinin niteliğini, kullanım amacını, bina altyapısının yangın ve elektrik yönünden
uygunsuzluğunu bilmekte veya makul bir dikkat yükümlülüğü kapsamında bilmek zorundadır.
Yeni malik, fiili kullanımın devamına ses çıkarmayarak, teknik ve idari açıdan riskli bir
faaliyetin kendi mülkiyetinde sürmesine imkân tanımış, bu nedenle tali ve orta düzeyde kusur
taşıdığı değerlendirilmiştir.
Dosya kapsamı, ilk kiralayan Güven Demirbaş’ın kiralama anında yapıyı hukuka aykırı şekilde
ve uygun olmayan koşullarda teslim ettiğini, tehlikeli faaliyetin sürdürüleceğini bildiğini veya
bilmek zorunda olduğunu, kiralananı güvenli şekilde teslim yükümlülüğünü yerine
getirmediğini ortaya koymaktadır. Bu durum, eski malik yönünden belirgin ağırlığı olan tali
kusur niteliğindedir. Yeni malikin sorumluluğu ise taşınmazı devraldıktan sonra kullanımın
devam etmesine izin vermesi, kaçak üst katı ve uygunsuz üretim alanını denetlememesi, yapıyı
kullanım amacı açısından incelememesi ve riskli faaliyeti durdurmaması nedeniyle tali ve orta
seviyede kusur olarak değerlendirilmektedir.
15
Sonuç olarak, ilk malik Güven Demirbaş’ın kiralananı tehlikeli üretim faaliyetine elverişsiz
şekilde teslim etmesi ve bu faaliyetin risklerini bilerek göz ardı etmesi, olayın meydana
gelmesinde önemli düzeyde etken kabul edilmiştir. Yeni malikin kusuru ise, devraldığı
taşınmazdaki tehlikeli kullanımın devamına izin vermesi, teknik inceleme yapmaması ve
yapının kaçak niteliğini gidermemesi nedeniyle ikinci derecede kusur niteliğindedir.
6. RAVİVE KOZMETİK SANAYİ VE DIŞ TİCARET ANONİM ŞİRKETİ İŞLETEN,
FİİLİ YÖNETİM VE TÜZEL KİŞİLİK YÖNÜNDEN KUSUR DEĞERLENDİRMESİ
Dosya kapsamındaki ticaret sicili kayıtları, imza sirküleri, çalışan ifadeleri, olay tutanakları ve
teknik bulgular birlikte değerlendirildiğinde, Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret Anonim
Şirketi’nin hem hukuki hem fiili yönetiminde İsmail Oransal ve Ali Altay Oransal’ın ağırlıklı
rol üstlendikleri, üretim faaliyetinin organizasyonu, iş dağılımı, kimyasal madde akışı ve işyeri
operasyonlarının bu kişiler tarafından yürütüldüğü anlaşılmaktadır. Tüzel kişiliği temsil yetkisi
resmî olarak İsmail Oransal üzerinde olup, çalışan beyanları ve saha bulguları da üretim
sürecine ilişkin talimat ve yönlendirmelerin ağırlıklı olarak İsmail ve Ali Altay Oransal
tarafından verildiğini göstermektedir. Bu kapsamda, patlayıcı–parlayıcı kimyasal maddelerle
yapılan üretimde gerekli olan ATEX zon sınıflandırması, ex-proof elektrik tesisatı,
havalandırma, gaz algılama, topraklama, yangın algılama ve acil durum güvenlik önlemlerinin
alınmaması; ruhsatsız ve teknik uygunluğu bulunmayan üst katın üretim alanı olarak
kullanılması; çalışanların büyük çoğunluğunun kayıt dışı istihdam edilmesi; iş güvenliği
uzmanı ve işyeri hekimi hizmetlerinin fiilen yürütülmemesi; risk analizlerinin yapılmaması ve
eğitim–tatbikat gibi zorunlu süreçlerin işletilmemesi gibi hususlar, işveren sıfatıyla tüzel kişilik
ve temsilcileri yönünden asli nitelikte ağır kusur oluşturmaktadır.
Kurtuluş Oransal’ın şirket kayıtlarında yetkili yönetici veya imza sahibi olarak görünmediği
tespit edilmekle birlikte, çalışan beyanları, iş akışına dair anlatımlar ve olay günü iş bölümüne
ilişkin bilgiler birlikte değerlendirildiğinde, Kurtuluş Oransal’ın işyerinde fiilen yönetici
konumunda bulunduğu, işin yürütülmesine yönelik talimat verme, çalışanların faaliyetini
yönlendirme ve üretim hattında aktif rol alma şeklinde fiili bir işveren vekilliği yürüttüğü
anlaşılmaktadır. Fiili işveren niteliği, 6331 sayılı Kanun ve iş hukuku uygulamaları gereği
sorumluluğu ortadan kaldırmamakta, aksine görevin niteliği ölçüsünde kusur atfedilmesine
imkân tanımaktadır. Kurtuluş Oransal’ın kaçak bölümde yapılan üretim faaliyetinden haberdar
olması, çalışma düzenini fiilen yönlendirmesi ve risklerin belirgin olduğu alanda herhangi bir
önleyici tedbir almaması sebebiyle asli nitelikte ağır kusurlu olduğu teknik olarak
değerlendirilmiştir. Resmî temsil ve ilzama yetkisi bulunmamakla birlikte, fiilî konumunun
üretim sürecine etkisinin belirleyici düzeyde olması işbu kusur ağırlığını ortadan
kaldırmamaktadır.”.
Tahkikat evrakındaki emniyet ifadeleri ve dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde,
işyerinin fiilî sevk ve idaresinin tamamının Kurtuluş ORANSAL tarafından yürütüldüğü açıkça
anlaşılmaktadır. İşyerindeki çalışma düzeninin belirlenmesi, işçilerin maaşlarının elden
ödenmesi, sigortasız işçi çalıştırılması, denetim birimleriyle muhatap olunması, üretim
yöntemine dair talimatların verilmesi, çalışma alanlarının seçimi ve üretim hızının belirlenmesi
gibi tüm kararların Kurtuluş ORANSAL tarafından alındığı çalışan beyanlarıyla sabittir.
Kozmetik üretimi yapılan riskli bir alanda;
– kaçak yapı kullanılması,
– BYKHY 94–96 ve 99. maddeleri kapsamında zorunlu olan yangın algılama–alarm–
16
söndürme sistemlerinin bulunmaması,
– ATEX Direktifleri’ne aykırı şekilde patlayıcı ortamda ex-proof özellikte olmayan elektrik
tesisatının kullanılması,
– iş sağlığı ve güvenliği hizmeti alınmaması,
– risk analizi ve acil durum planı hazırlanmaması,
– kimyevi maddelerin uygun olmayan koşullarda depolanması ve işlenmesi,
– çalışanların hiçbir koruyucu ekipman olmadan çalıştırılması
gibi olayın doğrudan nedeni olan ağır teknik ve idari ihlaller, işverenin yönetim ve gözetim
yükümlülüklerinin tamamen yerine getirilmediğini göstermektedir.
İfadelerde, “kimin nasıl çalışacağına Kurtuluş karar verir”, “zabıtalar geldiğinde Kurtuluş ile
görüştüler”, “maaşları Kurtuluş elden öder”, “işyerinde herhangi bir güvenlik sistemi yoktu;
işveren sorumludur” yönündeki çok sayıda beyan, olayın tüm kritik noktalarında işverenin fiilî
belirleyici olduğunu ortaya koymaktadır. Bu kapsamda, olayın meydana gelmesine neden olan
tüm teknik, idari ve örgütsel eksikliklerin işveren konumundaki Kurtuluş ORANSAL
tarafından oluşturulan çalışma düzeniyle doğrudan ilişkili olduğu; söz konusu eksikliklerin
olayın gerçekleşmesinde belirleyici nitelikte olduğu değerlendirilmiştir.
Tüzel kişilik olan Ravive Kozmetik A.Ş. yönünden, iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin
kurulmaması, çalışanların kayıt dışı çalıştırılması, ruhsat ve uygunluk belgeleri bulunmayan
kaçak yapıda üretim yapılması, elektrik tesisatının teknik standartlara aykırı şekilde işletilmesi
ve parlayıcı maddelerle yapılan üretimin hiçbir mühendislik kontrolüne tabi tutulmaması
nedeniyle ağır kurumsal kusur bulunduğu değerlendirilmektedir. Kurumsal düzeydeki bu
eksiklikler, tüm yöneticilerin ve temsilcilerin ortak sorumluluğunu gerektirmekte olup,
işverenin organizasyon yükümlülüğünün yerine getirilmemesinin doğrudan sonucu
niteliğindedir.
Bu kapsamda; tüzel kişilik Ravive Kozmetik A.Ş. ile şirketin resmî temsilcileri İsmail Oransal
ve Ali Altay Oransal’ın asli ve ağır kusurlu, fiilen işveren vekilliği yapan Kurtuluş Oransal’ın
ise asli ağır kusurlu olduğu; olayın meydana gelmesinde ortaya çıkan zarar ve sonuçlar
bakımından müteselsilen sorumluluklarının bulunduğu teknik olarak değerlendirilmiştir. Bu
belirleme, inceleme kapsamındaki tüm teknik bulgular, mevzuat hükümleri ve kurumsal
sorumluluk ilkeleri gereğince yapılmış olup, nihai hukuki takdir elbette Sayın Cumhuriyet
Başsavcılığı ve yargı makamlarına aittir.
7. RAVİVE – LYKKE TİCARİ YAPISI, FASON ÜRETİM PROFİLİ VE DELİL
NİTELİĞİ
Dosya kapsamında incelenen ticaret sicil kayıtları, internet sitesi beyanları, saha fotoğrafları,
kolluk tutanakları ve şüpheli ifadeleri bir arada değerlendirildiğinde, Ravive Kozmetik Sanayi
ve Dış Ticaret A.Ş. ile Lykke Kozmetik Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi “Lykke Kozmetik”
arasında doğrudan bir hukuki ortaklık veya resmi üretim sözleşmesi sunulmamış olsa da, iki
firmanın faaliyet alanlarının ve üretim türlerinin aynı sektörde örtüştüğü, bu nedenle aralarında
ticari nitelikte bir fason üretim işbirliğinin bulunmasının makul ve sektörel açıdan olağan
olduğu anlaşılmaktadır. Lykke Kozmetik kendi internet sitesi kurumsal açıklamalarında; fason
üretim, parfüm – vücut spreyi dolumu, ambalaj – etiket tasarımı ve müşteriye özel marka
üretimi hizmetleri verdiğini beyan etmektedir. Ravive’nin internet sitesi ve faaliyet açıklamaları
da aynı ürün grupları için fason dolum ve üretim hizmetleri sunduğunu göstermektedir. Bu iki
firmanın ticari profilleri, birbirlerine üretim hizmeti verebilecek nitelikte olup, ayni ürün
17
gruplarında faaliyet yürütmeleri, ürün bazlı bir tedarik zincirinin kurulmuş olmasını
destekleyen bir sektörel çerçeve oluşturmaktadır.
Bilirkişi heyetimiz tarafından olay yerinde yapılan inceleme ile dosyaya giren fotoğraf
kayıtlarında; Exotic Paradise – Scarlett Glow, Barbie, Hello Kitty gibi çocuk ve genç odaklı
kozmetik ürünlerine ait çok sayıda cam ve plastik şişenin, bu ürünlerin dış ambalaj kutularının
ve çok dilli baskılı kutuların (KK, RU, AR, FR uyarıları bulunan) yangın enkazı içinde yoğun
şekilde bulunduğu görülmüştür. Bu ürünlerin tamamı ticari üretim formatında, seri imalatı
destekleyen ambalaj tasarımına sahiptir ve kesinlikle ev tipi / hobi amaçlı dolum faaliyetleriyle
bağdaşmamaktadır. Çok dilli kutu baskıları ve ihracat standardına yakın etiketleme biçimi,
ürünlerin uluslararası pazara yönelik ticari üretim zincirinin bir parçası olduğunu
göstermektedir. Gökberk ve Aleyna’nın ifadelerinde, olay yerinde çeşitli markalara ait hazır
baskılı kutuların ve etiketlerin bulunduğunun belirtilmiş olması; kolluk tutanaklarında “çeşitli
markalı kozmetik ürünlerinin depolandığı/üretildiği” yönünde içeriklerin yer alması; bilirkişi
tarafından sahada çekilen fotoğraflarda üretimin seri üretim ölçeğinde yürütüldüğünün açıkça
görülmesi birlikte değerlendirildiğinde, Ravive’nin kaçak üst katta birden çok marka için fason
üretim yaptığı izlenimi güçlü şekilde ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte mevcut fotoğraflarda
veya dosyaya yüklenen belgelerde Lykke ibaresi birebir geçen bir kutu, şişe, etiket veya
ambalaj görülmemiştir. Bu nedenle Lykke markasına ait ürünlerin olay yerinde kesin olarak
üretildiği yönünde doğrudan fiziksel delil bulunmamaktadır. Ancak ürün tipolojisi, renk –
tasarım dili, ambalaj biçimi ve çok dilli etiketleme özellikleri, Lykke’nin katalog ve web
sitesinde tanımladığı ürün gamına benzediğinden, bu benzerlik dolaylı ve yardımcı bir teknik
gösterge olarak değerlendirilebilir.
Sonuç itibarıyla; Ravive – Lykke arasında ticari temelli bir fason üretim ilişkisi ihtimali teknik
açıdan mümkündür. Lykke Kozmetik Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi’nin yangının meydana
geldiği kaçak üretim alanının tasarımı, elektrik ve yangın tesisatı, iş sağlığı ve güvenliği
organizasyonu veya günlük üretim süreçlerinin sevk ve idaresinde belirleyici bir rol üstlenip
üstlenmediğinin ve fason üretim ilişkisini aşacak boyutta diğer şirket ile birlikte ortak üretim
ilişkisinin bulunup bulunmadığı takdirinin Sayın Cumhuriyet Savcılığı ve Sayın Mahkemeye
ait olduğu, bu hususların kabulü halinde LYKKE Kozmetik isimli firma ve yetkilileri Gökberk
Güngör ve Aleyna Oransal’ın söz konusu eylemde kusur ve sorumluluklarının bulundukları,
kabul edilmemesi halinde kusur ve sorumluluklarının bulunmadıkları değerlendirilmiştir.
8. KAÇMA TEŞEBBÜSÜ VE KOLLUK TESPİTLERİ
Kolluk birimleri tarafından düzenlenen gözaltı ve araç arama tutanaklarında, olay sonrasında
işyerinin fiilî yöneticileri ve çalışanları arasında yer alan Kurtuluş Oransal, İsmail Oransal,
Ali Altay Oransal ve Gülhan Bendi’nin, olayın hemen ardından bulundukları adresten
uzaklaşmaya çalıştıkları sırada kolluk kuvvetlerince yakalandıkları kayıt altına alınmıştır. Araç
aramasında, olay yeriyle bağlantılı bazı eşyaların bulunduğu tutanağa bağlanmış, tarafların
yakalanma anındaki beyanlarına ve fiziksel durumlarına ilişkin gözlemler de ayrıca işlenmiştir.
Bu husus teknik açıdan yangının çıkış nedeni, oluşum mekanizması veya kusur dağılımı
üzerinde belirleyici bir etkide bulunmamaktadır. Kaçma girişimi veya adresten ayrılma çabası,
yalnızca olay sonrası davranış biçimine ilişkin olup, cezai değerlendirme kapsamında
Cumhuriyet Başsavcılığı ve yargılama makamlarınca takdir edilecek bir olgudur. Bilirkişi heyet
değerlendirmesi yönünden bu durum, sadece “kolluk tutanaklarında yer alan olay sonrası
davranış” niteliğinde olup, işverenlik, teknik yönetim, güvenlik tedbirleri ve iş sağlığı-güvenliği
yükümlülükleri bakımından kusur atfını değiştiren bir unsur olmadığı anlaşılmıştır.
18
9. SGK – İLÇE SAĞLIK – ÇALIŞMA BAKANLIĞI İÇİN DEĞERLENDİRME
Dosya kapsamında SGK, İlçe Sağlık Müdürlüğü ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik
Bakanlığı’ndan gelen yazılar yalnızca bilgi niteliğinde olup, bu kurumların olay tarihinde
yürüttüğü bir denetim, yaptırım veya aktif gözetim işlemi tespit edilmemiştir. Kurumların görev
alanı gereği olayın meydana gelmesinde doğrudan etkileri bulunmamaktadır. SGK’nın olay
tarihinde kayıt dışı çalışanları sistem üzerinden tespit etmesi mümkün değildir; İlçe Sağlık
Müdürlüğü’nün işyeri hekimi ataması üzerindeki yetkisi sınırlı olup denetim yetkisi Çalışma
Bakanlığı İş Teftiş Kurulu’na aittir. Bu nedenle, adı geçen kurumlar yönünden olayın meydana
gelişine etki edecek nitelikte bir kusur veya ihmal değerlendirilmemiştir.
10. İTFAİYE BİRİMLERİ YÖNÜNDEN İDARİ DEĞERLENDİRME
Dosya kapsamındaki bilgilere göre, Dilovası’nda bulunan işletmeye ilişkin olarak Kocaeli
Büyükşehir Belediyesi İtfaiye Dairesi tarafından yalnızca Asalet Caddesi No:28 adresi için
bir yangın güvenlik uygunluk kaydının bulunduğu, ancak yangının meydana geldiği kaçak
üst katın bulunduğu Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi No:12 adresine ilişkin
hiçbir başvuru, denetim, teknik uygunluk raporu veya ruhsatlandırma işlemi yapılmadığı
anlaşılmıştır.
İtfaiye biriminin olaya yönelik sorumluluğu, yalnızca ruhsat denetim süreci bakımından
değerlendirilmiştir. İşletme tarafından belediyeye yapılan ruhsat başvurusunda Asalet Caddesi
No:28 adresi bildirilmiş olup, itfaiyenin gerçekleştirdiği denetim de bu adrese yönelik olmuştur.
Yangının meydana geldiği Mimar Sinan Caddesi No:12 adresi için herhangi bir başvuru
yapılmadığından, itfaiyenin bu bölümü denetleme imkânı fiilen doğmamıştır. Ancak işletmenin
ruhsat adresi ile fiili üretim alanı arasındaki farklılığın idari süreçlerde tespit edilmemiş olması,
denetim sürecinde bir boşluk oluşmasına yol açmış; kaçak yapıda yürütülen faaliyetin fark
edilememesi, teknik uygunluk kontrollerinin yalnızca beyan edilen adreste yapılmasıyla sınırlı
kalmıştır. Bu nedenle, itfaiyenin olayın oluşumuna doğrudan etkisi bulunmamakla birlikte,
adres doğrulama ve fiili kullanımın tespiti açısından sınırlı düzeyde idari sorumluluğu
bulunduğu değerlendirilmiştir. Yangının çıkış nedeni ve yayılımı üzerinde doğrudan itfaiyeye
atfedilebilecek bir teknik kusur bulunmamaktadır.
IX. KUSUR DEĞERLENDİRMESİ
Sayın Cumhuriyet Başsavcılığı Makamı’nın talebi doğrultusunda; dosya kapsamındaki ifade
tutanakları, kolluk fezlekeleri, itfaiye raporu, belediye yazıları, SGK inceleme raporları, OSGB
kayıtları, müzekkere cevapları, yerinde yapılan bilirkişi heyet incelemesi, fotoğraf analizleri ve
teknik mevzuat hükümleri birlikte değerlendirilmiştir. Yangının meydana gelmesinde tekil bir
sebepten ziyade, yapısal, idari, denetimsel ve işletmeye ilişkin çoklu ihmal unsurlarının bir
bütün halinde etkili olduğu anlaşılmıştır. Aşağıda taraflara göre kusur dağılımı gerekçeleriyle
açıklanmıştır.
1. İşleten – Ravive Kozmetik ve işyerini fiilen yöneten kişiler
(Kurtuluş Oransal, İsmail Oransal, Ali Altay Oransal)
Olay tarihinde üretim faaliyeti, ruhsatsız ve kaçak bölüm niteliğindeki üst katta
gerçekleştirilmiştir. Bu alanda kullanılan elektrik tesisatı projesizdir, havalandırma ve ATEX
gereklilikleri yoktur, parlayıcı kimyasallar uygunsuz koşullarda depolanmaktadır ve
çalışanların tamamına yakını sigortasızdır. Çalışanlara yönelik hiçbir eğitim, tatbikat veya iş
19
güvenliği hizmeti bulunmamaktadır. Yangın güvenlik sistemi, algılama ve söndürme altyapısı
mevcut değildir. Tüm bu unsurlar işletmenin fiili faaliyet alanında doğrudan kontrolünde olup,
ağır ihmal niteliği taşımaktadır. İşletmenin üretim şekli, kullanılan kimyasallar, tesisatın niteliği
ve alandaki risk yoğunluğu dikkate alındığında, işletmecinin asli ağır kusurlu olduğu
değerlendirilmiştir. Ravive Kozmetik’i fiilen yöneten kişiler, görev ve yetki paylaşımı
bakımından birlikte hareket ettiklerinden, sorumluluklarının müteselsil nitelikte olduğu
kanaatine varılmıştır. “Bu kapsamda; tüzel kişilik Ravive Kozmetik A.Ş. ile şirketin resmî
temsilcileri İsmail Oransal ve Ali Altay Oransal’ın ve fiili işveren vekili konumundaki Kurtuluş
Oransal’ın asli ve ağır kusurlu olduğu; olayın meydana gelmesinde ortaya çıkan zarar ve
sonuçlar bakımından müteselsilen sorumlu bulundukları teknik olarak değerlendirilmiştir.”
2. Kiracı tüzel kişilik – Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.
Şirket, üretim faaliyetini ruhsatsız bir bölümde yürütmüş, teknik altyapısı bulunmayan bir alanı
üretim merkezi haline getirmiş, çalışan bildirimlerini yapmamış ve iş sağlığı ile yangın
güvenliği tedbirlerini tamamen ihmal etmiştir. Şirket adına üstlenilen faaliyetlerin tamamı
işveren sorumluluğundadır ve bu ihlaller, yangının hem çıkışına hem büyümesine doğrudan
etki etmiştir. Bu nedenle tüzel kişilik yönünden asli kusur bulunmaktadır ve şirket işletenle
birlikte müteselsil sorumludur.
3. Eski malik – Güven Demirbaş (İlk kiraya veren malik)
Taşınmazı kiraya verdiği dönemde üst katın kaçak olduğu, elektrik tesisatının uygunsuz ve
riskli olduğu, işyerinin tehlikeli kimyasal kullanımına uygun olmadığı açıkça görülebilecek
niteliktedir. Yapının bu haliyle kiraya verilmesi, kullanım amacına uygunluk yükümlülüğünün
ihlalidir. Ceza dosyasındaki mahkûmiyet hükmü de önceki dönemde yürütülen uygunsuz
faaliyetlerin varlığını ortaya koymaktadır. Ancak yangın tarihinde malik olmayan Güven
Demirbaş’ın kusurunun niteliği, işletmecinin kusuruna göre daha geride olup, Güven
Demirbaş’ın tali ağır kusurlu olarak değerlendirilmiştir.
4. Yeni malik – Özzade Yapı İnşaat Ltd. Şti.
Yeni malik taşınmazı devraldığı tarihte yapının kaçak olduğunu, üst katın aktif üretim alanı
olarak kullanıldığını ve elektrik bağlantısının geçici statüde bulunduğunu bilmesi veya özen
yükümlülüğü gereği araştırması beklenir. Buna rağmen kullanımın durdurulması, mühürleme,
güvenlik önlemlerinin talep edilmesi veya teknik inceleme yapılması yönünde herhangi bir
adım atılmamıştır. Bu nedenle yeni malik Özzade Yapı İnşaat Ltd. Şti.yönünden mülkiyet
kaynaklı denetim yükümlülüğünün ihlali niteliğinde tali kusur bulunduğu değerlendirilmiştir.
5. OSGB – Ümit Çelik (işleteni), Ünal Aslan (mesul müdür), Seyfullah Çelik (İSG uzmanı),
Muhammet Dayıoğlu (işyeri hekimi)
İSG-KATİP üzerinden yapılan atamalar olay tarihinde aktif olup, işyerine yönelik hiçbir risk
analizi, denetim raporu, eğitim kaydı, acil durum planı, ATEX değerlendirmesi veya
uygunsuzluk bildirimi bulunmamaktadır. İşyerinin fiilen kaçak bölümünde yürütülen üretim
faaliyeti, iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekiminin hiç kayıt altına almadığı, denetlemediği ve
değerlendirmediği anlaşılmıştır. Bu durum, hizmetin yalnızca sistem üzerinde var olduğu, fiili
olarak yerine getirilmediğini göstermekte olup OSGB ve görevlendirilen uzman ile hekim
yönünden iş güvenliği uzmanı Seyfullah Çelik ile işyeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun bu
alanı denetlemediği, kayıt altına almadığı ve değerlendirmediği anlaşılmıştır. Bu nedenle
20
işleten Ümit Çelik ve mesul müdür Ünal Aslan’ın tali ağır kusurlu; iş güvenliği uzmanı
Seyfullah Çelik ve işyeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun ise tali kusurlu oldukları
değerlendirilmiştir. Bu kusurlar, işverenin ağır kusurunu ortadan kaldırmamakla birlikte, iş
sağlığı ve güvenliği hizmetinin fiilen yerine getirilmemesi nedeniyle risklerin tespiti, izlenmesi
ve raporlanması yönünden önemli bir eksiklik oluşturduğu değerlendirilmiştir.
6. Dilovası Belediyesi
Dosya kapsamındaki yapı kayıtları, ruhsat süreçleri, denetim yazışmaları, imar tespitleri ve olay
yeri koşulları birlikte değerlendirildiğinde; Dilovası Belediyesi’nin söz konusu yapıyı uzun
süredir ruhsatsız–kaçak statüde takip ettiği, bu kapsamda yapı tatil tutanağı düzenlediği,
encümen kararı ile idari para cezası ve yıkım kararı aldığı, savcılığa suç duyurusunda
bulunduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesi’nde yürütülen yargılamaya gerekli bilgi ve belgeleri
sunduğu anlaşılmaktadır. Bu işlemler, belediyenin imar mevzuatının öngördüğü temel idari
görevleri yerine getirme iradesinin bulunduğunu göstermektedir. Buna karşılık, alınan yıkım
kararının fiilen uygulanmasında; ekonomik kısıtlar, bütçe sınırlamaları, pandemi döneminin
sahadaki yavaşlatıcı etkileri, ilçedeki yüksek kaçak yapı stoğu ve 264 adet yapıyı kapsayan
toplu yıkım ihalesinin sonradan iptal edilmesi gibi nedenlerle operasyonel gecikmeler yaşandığı
görülmektedir. Fiili üretim alanı ile ruhsat adresi arasındaki farklılığın sahada daha erken tespit
edilememesi, kaçak üst katın kullanımının durdurulmasını geciktirmiş olup bu durum belediye
açısından tamamen kusursuzluk sonucuna götürmemektedir. Bu çerçevede, özellikle zabıta
müdürlüğü ilgili denetim biriminin rutin kontrol ve fiili takip süreçlerinde gerekli etkinliği
sağlayamadığı, kaçak üst kat kullanımının devamına zımnen sebebiyet verdiği, bu nedenle
belediye adına idari nitelikte tali kusur bulunduğu değerlendirilmiştir. Bununla birlikte,
belediye işlemleri ile yangının teknik çıkış mekanizması arasında doğrudan veya artırıcı yönde
bir illiyet bağı bulunmadığı; belediyenin gecikmeli denetim süreçlerinin olayın teknik nedeni
üzerinde belirleyici bir etkisinin olmadığı kanaatine varılmıştır.
7. SEDAŞ – Elektrik dağıtım şirketi
İskânı bulunmayan bir yapıya geçici elektrik bağlantısı yapıldığı, geçici kullanım süresi
dolmasına rağmen gerekli saha denetimlerinin, kullanım kontrolünün veya kesme işlemlerinin
gerçekleştirilmediği anlaşılmaktadır. Enerjinin üst kattaki kaçak bölüme projesiz ve kontrolsüz
şekilde taşındığı yönündeki teknik ihtimal kuvvetlidir. SEDAŞ’ın bu durumu zamanında
denetlememesi, kaçak bölümdeki elektriksel risklerin artmasına dolaylı olarak katkı
sağlamıştır. Bu çerçevede özellikle SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha denetim birimlerinin
gerekli kontrol ve izleme yükümlülüklerini yerine getirmede yeterli etkinliği sağlayamadığı, bu
nedenle SEDAŞ yönünden tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu değerlendirilmiştir..
8. Çalışanlar – Vardiya personeli ve üretim elemanları
Dosya kapsamındaki emniyet ifadeleri birlikte değerlendirildiğinde; işyerinde çalışanların
büyük çoğunluğunun teknik altyapı, üretim yöntemi, iş sağlığı ve güvenliği, elektrik ve yangın
güvenliği gibi hususlarda herhangi bir karar ve tasarruf yetkisine sahip olmadığı, tüm
faaliyetlerinin işveren talimatları doğrultusunda yürütüldüğü anlaşılmaktadır. Çalışanlar
arasında yalnızca Gülhan BENDİ’nin, eski çalışan olması nedeniyle kimin hangi işi daha iyi
yaptığına ilişkin saha bilgisine sahip olduğu ve bu doğrultuda diğer çalışanları günlük iş akışı
içinde yönlendirdiği, üretim hattı içindeki görev dağılımını organize ettiği tespit edilmiştir.
Ancak bu yönlendirme yetkisi, teknik karar verme niteliğinde olmayıp, tamamen işveren
tarafından belirlenen çalışma düzeninin çalışanlar arasında paylaşılmasına ilişkin sınırlı bir rol
21
niteliğindedir. İfadelerde, işin nasıl yapılacağına, üretim yöntemine, riskli çalışma koşullarına,
kullanılan ekipmanlara veya alınacak güvenlik önlemlerine ilişkin nihai kararların Kurtuluş
ORANSAL tarafından verildiği açıkça belirtilmektedir. Bu nedenle Gülhan BENDİ’nin
konumu, işveren vekilliği niteliği taşımamakta; yalnızca iş akışını düzenleyen fiili kıdemli
çalışan pozisyonu olarak değerlendirilmiştir. Bu çerçevede üretim personeli ve diğer
çalışanların, olayın meydana gelmesine neden olan temel risklerin oluşumunda belirleyici veya
bağımsız bir teknik kusurunun bulunmadığı; olayın ortaya çıkışındaki asli yükümlülüklerin
işverenin yönetim ve gözetim sorumluluğu kapsamında kaldığı anlaşılmıştır.
Olay tarihinde işyerinde bulunan ve yukarıda dosya kapsamında isimleri belirtilen diğer tüm
çalışanların, dosya kapsamındaki ifadeleri, görev tanımları ve fiili konumları birlikte
değerlendirildiğinde; bu kişilerin üretim sürecini sevk ve idare eden, elektrik ve yangın tesisatı
üzerinde tasarruf yetkisi bulunan veya iş sağlığı ve güvenliği organizasyonunu belirleyen
konumda olmadıkları anlaşılmaktadır. Çalışanların faaliyetlerinin işveren ve işveren
vekillerinin talimatlarını yerine getirmekle sınırlı olduğu, kaçak yapının üretim alanı olarak
kullanılması, ATEX–elektrik–yangın güvenliği önlemlerinin alınmaması ve kayıt dışı çalışma
düzeninin kurulması gibi temel risklerin hiçbirinin çalışanlarca belirlenip yönetilemeyecek
nitelikte olduğu değerlendirilmiştir.
Bu nedenle, mevcut delil durumunda vardiya personeli ve üretim elemanları yönünden, olayın
meydana gelişine teknik anlamda katkı sağlayan bağımsız bir kusur unsuru tespit edilememiş;
işverenin sağladığı son derece riskli ve mevzuata aykırı çalışma koşullarının, çalışanlar
bakımından müstakil kusur sorumluluğunu gerektirmediği kanaatine varılmıştır.
9. Lykke Kozmetik Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi ve İşletenleri (Gökberk Güngör,
Aleyna Oransal)
Dosya kapsamındaki ticaret sicili kayıtları, beyanlar ve olay yeri bulguları birlikte
değerlendirildiğinde, Lykke Kozmetik ile Ravive arasında ticari nitelikte fason üretim ilişkisini
destekleyen yardımcı deliller bulunduğu anlaşılmaktadır. Bununla birlikte Lykke’nin yangının
meydana geldiği kaçak üst katın kiralanması, teknik altyapısının oluşturulması, elektrik ve
yangın tesisatının seçimi, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin organizasyonu veya üretim
faaliyetinin fiili yönetimi üzerinde karar ve tasarruf yetkisine sahip olduğunu gösteren somut
bir veri mevcut değildir. Gökberk Güngör ve Aleyna Oransal’ın olay tarihinde işyerinde Lykke
Kozmetik Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi işleteni konumunda oldukları, işveren veya işveren
vekili sıfatıyla risk belirleme, teknik tedbir alma veya üretim süreçlerine ilişkin karar verme
yetkilerinin bulunmadığı; eylemlerinin işveren talimatı doğrultusunda yürütülen işçilik
faaliyetleriyle sınırlı olduğu anlaşılmaktadır.
Sonuç itibarıyla; Ravive ile Lykke arasında ticari temelli bir fason üretim ilişkisi ihtimali teknik
açıdan mümkündür. Ancak mevcut deliller, Lykke Kozmetik Sanayi ve Ticaret Limited
Şirketi’nin yangının meydana geldiği kaçak üretim alanının tasarımı, teknik altyapısı, elektrik
ve yangın tesisatı, üretim organizasyonu veya iş sağlığı ve güvenliği süreçleri üzerinde
belirleyici bir karar ve tasarruf yetkisine sahip olduğunu kesin biçimde ortaya koymamaktadır.
Bu nedenle; Sayın Savcılık makamı ve ilgili adli makamlarca Lykke’nin söz konusu üretim
alanı üzerinde fiili yönetim, teknik yönlendirme veya ortak üretim ilişkisi kapsamında
belirleyici bir rol üstlendiği mevcut deliller ve yargılama aşamasında elde edilebilecek delileler
kapsamında kabul edilirse, Lykke Kozmetik tüzel kişiliği ve yetkili işleteni Gökberk Güngör
ve Aleyna Oransal’ ın asli ağır kusuru değerlendirilmesi gerekir. Sayın Savcılık makamı ve
ilgili adli makamlarca bu ilişkinin varlığı kabul edilmezse, mevcut somut delil durumu itibarıyla
22
Lykke Kozmetik tüzel kişiliği ile ilgili yetkili işleten Gökberk Güngör ve Aleyna Oransal’ ın
kusur ve sorumluluğu bulunmamaktadır. İşbu iki ihtimalin değerlendirilmesi, Sayın
Cumhuriyet Savcılığı ve Sayın Mahkemenin takdirindedir.
10.Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiye Dairesi
İtfaiyenin ruhsatlandırma sürecindeki rolü yalnızca beyan edilen kısmın uygunluğunu
değerlendirmek olduğu için üretimin yapıldığı kaçak bölüm itfaiye denetimine konu
olmamıştır. Olay günü müdahale sürecine ilişkin herhangi bir kusur veya yetersizlik tespit
edilmemiştir. Bu nedenle itfaiye yönünden teknik açıdan kusur izafe edilmemiştir.
Genel teknik ve hukuki değerlendirme
Olayın meydana gelişinde temel belirleyici unsurlar işletmecinin teknik ve idari
yükümlülüklerini yerine getirmemesi, kaçak yapının üretim alanı haline getirilmesi, elektrik
tesisatının projesiz ve denetimsiz olması, iş güvenliği tedbirlerinin yokluğu ve parlayıcı
kimyasalların uygunsuz depolanmasıdır. Bunun yanı sıra eski ve yeni malik, OSGB, Dilovası
Belediyesi ve SEDAŞ yönünden farklı ağırlıklarda tali ve idari nitelikte kusurlar bulunduğu
anlaşılmıştır. Bu kusurlar, denetimsiz üretim alanının sürekliliğine ve risklerin büyümesine
katkı sağlamıştır. Hiçbir kusur diğer tarafın kusurunu ortadan kaldırmamaktadır. Tüm taraflar
kendi kusur ağırlıkları oranında ve müteselsil sorumluluk hükümleri çerçevesinde
değerlendirilebilir niteliktedir.
SONUÇ VE KANAAT:
Yukarıda arz ve izah edildiği üzere,
08.11.2025 günü saat 09.00 civarında Kocaeli ili Dilovası ilçesi Mimar Sinan Mahallesi 513/3
Sokak No:11 (üretim girişi) – Mimar Sinan Caddesi No:12 (zemin depo) adreslerinde faaliyet
gösteren Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş.’ye ait işyerinde meydana gelen patlama
ve yangın olayı; dosya kapsamındaki bilgi, belge, saha incelemesi, tanık ve çalışan beyanları,
kurum yazıları, teknik belgeler, ATEX–BYKHY hükümleri ve ilgili standartlar birlikte
değerlendirilerek sonuca gidilmiştir.
Olay tarihinde işyerinde bulunan toplam on üç kişiden altısı olay yerinde yaşamını yitirmiştir.
Bu kişiler Tuğba Taşdemir, Cansu Esetoğlu, Nisa Nur Taşdemir, Esma Gükhan, Hanım Gülek
ve Şengül Yılmaz’dır. Yaralı olarak hastaneye sevk edilen Tuncay Yıldız, yapılan tıbbi
müdahalelere rağmen tedavi sürecinde hayatını kaybetmiştir. Yaralı kurtulan diğer kişiler;
Muhammed Hüseyin, Zeynep Hüseyin, Gülhan Bendi, Keriman Miskin, Gökçe Şadiye Sağlam,
Ayten Aras ve Hürol Eroğlu olup, bu kişilere teknik yönden kusur izafe edilmemiştir.
Yangının çıkış nedeni; etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması
ile karıştırıcı motoru veya bağlantı ekipmanlarında meydana gelen elektriksel kontak
deformasyonunun birleşik etkisiyle gerçekleşen tutuşmadır. Ex-proof ekipman bulunmaması,
basınç tahliye ve havalandırma sistemlerinin yokluğu, topraklamanın etkisizliği ve yoğun buhar
birikimi nedeniyle lokal parlama, kısa süre içinde 0,4–0,8 bar (yaklaşık 6–12 psi) mertebesinde
iç basınç oluşturan patlama karakterinde, 1200–1400 °C aralığında yüksek ısı ve alev
yayılımına dönüşmüştür.
23
İşyerinin bulunduğu kaçak üst katın ruhsata konu olmadığı, elektrik tesisatının projesiz ve
uygunsuz olduğu, yangın merdiveni, sprinkler hattı, algılama–alarm sistemi, acil aydınlatma ve
topraklama düzeneklerinin hiç bulunmadığı, üretim için gerekli teknik uygunlukların
alınmadığı tespit edilmiştir. Mekânsal düzenlemelerde mutfak bölümünün dar koridor yapısı,
yangın sırasında duman ve ısının hızla hacmi doldurmasına yol açmış, çalışanların tahliyesini
güçleştirmiştir. İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi görevlendirilmiş görünmekle birlikte fiilen
hiçbir keşif, risk değerlendirmesi, saha denetimi, uygunsuzluk bildirimi veya eğitim
yapılmadığı anlaşılmıştır.
SGK kayıtlarında olay tarihinde işyerinde bulunan çalışanlar arasında yalnızca Gülhan
Bendi’nin sigortalı olduğu, hayatını kaybedenler ve yaralılar dahil diğer tüm çalışanların
Ravive işyeri dosyasında bildirimsiz olduğu tespit edilmiştir. Bu husus, işyerinde çalışanların
tamamının kayıt dışı istihdam edildiğini ve işverenin yasal yükümlülüklerini ihlal ettiğini
göstermektedir.
Dilovası Belediyesi birimlerince söz konusu adres yönünden yapı tatil tutanağı düzenlendiği,
encümen kararıyla idari para cezası ve yıkım kararı alındığı, savcılığa suç duyurusunda
bulunulduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesi’nde görülen ceza davasında mahkemeye gerekli
bilgi ve belgelerin sunulduğu anlaşılmaktadır. Buna karşılık, alınan yıkım kararının ekonomik
koşullar, bütçe kısıtları, pandemi sürecinin uygulamaları yavaşlatması, ilçedeki kapsamlı kaçak
yapı stoğu ve yıkım ihalelerine ilişkin operasyonel güçlükler nedeniyle öngörülen hızda icra
edilemediği görülmüştür. Fiili üretim alanı ile ruhsat adresi arasındaki farklılığın sahada daha
erken tespit edilememesi ve kaçak üst kat kullanımının durdurulmasının gecikmesi, özellikle
zabıta müdürlüğü ilgili denetim biriminin kontrol–takip süreçlerinde yeterli etkinliğin
sağlanamadığını göstermektedir. Bu nedenle Dilovası Belediyesi yönünden, olayın teknik çıkış
mekanizmasını doğrudan belirleyen bir etki oluşturmamakla birlikte, denetim ve uygulama
süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte tali kusur bulunduğu
değerlendirilmiştir.
Küresel OSGB tarafından sunulması gereken iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin yalnızca İSGKATİP üzerinde görünür durumda olduğu, buna karşılık sahada hiçbir fiili hizmetin
yürütülmediği; işyerine ilişkin keşif, risk değerlendirmesi, ATEX kontrolü, periyodik denetim,
uygunsuzluk bildirimi veya çalışan eğitimlerinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır. Üretimin
fiilen yürütüldüğü kaçak üst katın da iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi tarafından hiç
denetlenmediği, kayıt altına alınmadığı ve değerlendirilmediği görülmüştür. Bu nedenle
Küresel OSGB yönünden idari mahiyette tali ağır kusur bulunduğu, işleten Ümit Çelik ve mesul
müdür Ünal Aslan’ın bu kapsamda tali ağır kusurlu; iş güvenliği uzmanı Seyfullah Çelik ile
işyeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun ise tali kusurlu oldukları değerlendirilmiştir.
SEDAŞ’ın iskânı bulunmayan bir yapıya geçici elektrik bağlantısı yapmasına rağmen bu
durumu yeterli ölçüde takip etmediği, kullanım süresi dolmasına karşın gerekli kontrol, denetim
veya kesme işlemlerini gerçekleştirmediği anlaşılmaktadır. Bu eksiklik, kaçak üst kata projeye
aykırı ve uygunsuz enerji aktarımının denetimsiz kalmasına zemin hazırlamış; elektriksel
risklerin artmasına dolaylı şekilde katkı sağlamıştır. Bu kapsamda özellikle SEDAŞ Kontrolör
Amirliği ilgili saha denetim birimlerinin izleme–kontrol süreçlerinde yeterli etkinliği
sağlayamadığı görülmüş olup, SEDAŞ yönünden tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu
değerlendirilmiştir.
Lykke markasına ilişkin olay yeri incelemesi ve belge kayıtlarında doğrudan bir ürün tespiti
bulunmamakla birlikte, olay yerindeki ürün çeşitliliği, seri üretim formatı ve ambalaj yapısı
24
Ravive’nin fason üretim modeli kapsamında farklı markalar için üretim faaliyetlerinde
bulunduğunu göstermektedir. Bununla birlikte mevcut deliller, Lykke Kozmetik San. ve Tic.
Ltd. Şti’nin yangının meydana geldiği fiziki alan üzerinde gözetim, denetim, işletme tasarrufu
veya teknik karar yetkisine sahip olduğunu kesin olarak ortaya koymamaktadır. ancak Sayın
Cumhuriyet Başsavcılığı’nca Lykke’nin söz konusu üretim alanı üzerinde fiili yönetim, teknik
yönlendirme veya ortak üretim ilişkisi kapsamında belirleyici bir rol üstlendiğinin mevcut
deliller ve yargılama aşamasında elde edilebilecek deliller kapsamına kabul edilirse, Lykke
Kozmetik tüzel kişiliği ile yetkili işleteni Gökberk Güngör ve Aleyna Oransal’ın asli ağır
kusuru değerlendirilmesi gerekir. Ancak, Sayın Cumhuriyet Başsavcılığı’nca bu ilişkinin
mevcut olmadığı veya delil vasfının oluşmadığı kabul edilirse, mevcut somut delil durumu
itibarıyla anılan kişiler yönünden kusur ve sorumluluk bulunmamaktadır. İşbu iki ihtimalin
değerlendirilmesi Sayın Cumhuriyet Başsavcılığı’nın ve ilgili adli makamların takdirindedir.
Tüm teknik ve idari bulgular bir bütün olarak birlikte değerlendirildiğinde; olayın dış
müdahale veya kasıt içermeyen, tamamen uygunsuz üretim koşulları, teknik yetersizlikler,
denetimsiz yapı kullanımı ve işveren yükümlülüklerinin ihlali sonucunda meydana gelen,
öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte bir endüstriyel kaza olduğu kanaatine varılmıştır. Asli ağır
kusur işletmeci Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş. ile fiilen yöneticilik yapan İsmail
Oransal ve Ali Altay Oransal üzerinde toplanmış; fiili işveren vekili konumundaki Kurtuluş
Oransal yönünden de asli nitelikte ağır kusur bulunduğu değerlendirilmiştir. Eski malik Güven
Demirbaş yönünden tali ağır kusur; yeni malik Özzade Yapı İnşaat Ltd. Şti. yönünden tali–orta
kusur tespit edilmiştir. Küresel OSGB tarafından gerekli iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin
sahada fiilen yürütülmemesi nedeniyle OSGB yönünden idari nitelikte tali ağır kusur; bu
kapsamda işleten Ümit Çelik ve mesul müdür Ünal Aslan yönünden tali ağır kusur, iş güvenliği
uzmanı Seyfullah Çelik ile işyeri hekimi Muhammet Dayıoğlu yönünden ise tali kusur
bulunduğu değerlendirilmiştir. Dilovası Belediyesi bakımından, zabıta müdürlüğü ilgili
denetim birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği
sağlayamaması nedeniyle denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde
idari nitelikte tali kusur olduğu anlaşılmıştır. SEDAŞ yönünden ise iskânı bulunmayan yapıya
verilen geçici elektriğin yeterince takip edilmemesi ve SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha
denetim birimlerinin projeye aykırı enerji aktarımını zamanında tespit edememesi nedeniyle
tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu değerlendirilmiştir. Tarafların kusurları
birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları itibarıyla müteselsil sorumluluk
kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir.
Diğer hususların takdiri Sayın Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı Makamı’na aittir. İşbu Bilirkişi
Heyet Raporu saygıyla arz olunur. 28/11/2025
BİLİRKİŞİ HEYETİ
Yangın Uzmanı Mahmut Özkan
İş Güvenliği ve Yangın Uzmanı Davut Karataş
Makine Mühendisi Hasan Kartal
Kimyager / Yangın Uzmanı Devrim Akbal
İnşaat Mühendisi Gazi Duvarcı
İş Müfettişi A Sınıfı İsg Uzmanı Mehmet Recep Yazgan
Elektrik Mühendisi Ferudun Dündar
25
EK a. Müzekkereye konu evrakların örneği.
Ek b. Olay Yerinde İnceleme Sırasında elde edilen tüm görseller.